Аллергия на белок коровьего молока: как распознать и что делать

Что это и какие бывают формы

АБКМ — это реакция иммунной системы на белки молока, а не на молочный сахар; это не то же самое, что непереносимость лактозы.

Сколько детей болеет, источники оценивают по-разному. Украинская настанова называет около 2–2,5% детей до 3 лет. NHS — примерно 1 из 50 младенцев на первом году жизни. Всемирная организация по аллергии — около 2% младенцев и 4,5% детей. Британская организация Allergy UK приводит заметно большую цифру — около 7% детей до года.

Различают две основные формы:

• IgE-опосредованная (немедленная). Реакция начинается в течение минут и до 1–2 часов после молока.
• Не-IgE-опосредованная (отсроченная). Это более частый тип; симптомы обычно появляются через 2–72 часа.

Отдельная, более редкая отсроченная форма — синдром энтероколита, индуцированного пищевыми белками (FPIES). Он поражает в основном пищеварительную систему, а частыми провокаторами бывают коровье молоко и соя, в том числе в смесях. Типична многократная сильная рвота через 2–4 часа после еды, бледность и вялость; в тяжелых случаях падает давление и развивается шок. Обычные аллергопробы FPIES, как правило, не выявляют, а большинство детей перерастают его к 3–4 годам.

Чем АБКМ отличается от непереносимости лактозы. Непереносимость лактозы связана с нехваткой фермента лактазы и вызывает кишечные симптомы (понос, газы, боль в животе), но не сыпь и не анафилаксию. Украинская настанова отмечает, что непереносимость лактозы редка у детей дошкольного возраста.

Симптомы и как не спутать с коликами

Немедленная реакция: крапивница, зудящая сыпь, отек губ, лица или глаз, боль в животе, рвота, понос; реже — дыхательные симптомы и анафилаксия.

Отсроченная реакция: понос или запор, срыгивания (рефлюкс), рвота, кровь или слизь в стуле, боль и вздутие живота, газы, экзема. Также возможны беспокойство, раздражительность и отказ от еды.

Когда вызывать скорую. Признаки тяжелой аллергической реакции: внезапный отек губ, рта, горла или языка; очень частое или затрудненное дыхание; трудности с глотанием; посинение, посерение или бледность кожи, языка или губ; внезапная сонливость или спутанность; обморок; ребенок вялый, «как тряпочка», или не реагирует как обычно. Тяжелые реакции (анафилаксия) при АБКМ редки, но требуют адреналина и скорой помощи.

Колики или аллергия? О коликах говорят, когда здоровый в остальном малыш плачет больше 3 часов в день, 3 дня в неделю, как минимум неделю; колики могут начаться в возрасте нескольких недель и обычно проходят к 3–4 месяцам. Точная причина колик неизвестна; NHS упоминает пищевую аллергию, например на коровье молоко, как один из возможных факторов. Украинская настанова тоже связывает чрезмерный плач, колики и беспокойство с аллергией на молоко.

Однако экзема, колики, срыгивания и понос у младенцев встречаются часто, и аллергия на молоко — лишь одна из возможных причин. Даже авторы руководства iMAP признают, что легкие и умеренные симптомы АБКМ во многом совпадают с тем, что бывает у здоровых детей; они советуют обращать больше внимания на симптомы множественные, стойкие, тяжелые или не поддающиеся обычному лечению и не переоценивать мелкие жалобы, особенно у детей на исключительно грудном вскармливании. Британский NICE также советует думать о пищевой аллергии прежде всего при стойких симптомах со стороны нескольких систем органов или при отсутствии ответа на обычное лечение.

Стоит обратиться к врачу, если ребенок плохо прибавляет в весе или колики продолжаются после 4 месяцев.

Как ставят диагноз

Основа диагноза — исключение молока из рациона и затем его возвращение (элиминационно-провокационная проба), а лабораторные анализы играют второстепенную роль. Врач начинает с подробного расспроса: через какое время после еды появились симптомы, повторяется ли реакция, как ребенок питается и что ест кормящая мама.

• При немедленной форме делают кожные пробы и/или анализ крови на специфические IgE; кожные пробы проводят только там, где могут помочь при анафилаксии.
• При отсроченной форме кожные пробы и анализы крови не помогают. Молоко исключают обычно на 2–6 недель по NICE или на 2–4 недели по NHS и WAO, а затем возвращают.

Возвращение молока — обязательный шаг. Частая причина ошибочного диагноза — когда после короткого исключения молоко так и не возвращают, хотя надежного теста на АБКМ не существует. Где проводить эту пробу, источники советуют по-разному: украинская настанова — под наблюдением врача в стационаре или поликлинике, а NHS для отсроченной формы описывает запланированную пробу дома. Ее не начинают, если были немедленные симптомы или положительный тест; если за 2 недели приема более 200 мл обычной смеси в день симптомы не появились, АБКМ маловероятна.

Чего не стоит делать. Анализы на IgG и IgA к продуктам диагностической ценности не имеют. NICE отдельно не рекомендует для диагностики электродермальный тест, прикладную кинезиологию, анализ волос и анализ на специфические IgG.

Лечение: диета кормящей мамы и смеси

Грудное вскармливание. Грудное молоко — лучшее питание, и маму стоит поддержать в продолжении кормления. Если ребенок реагирует только на смесь или прикорм, грудное вскармливание можно продолжать.

Нужна ли маме диета — здесь источники расходятся. NHS пишет, что белки молока могут проникать в грудное молоко, и маму могут попросить исключить молочное на 4–6 недель, а затем вернуть его для проверки; некоторые малыши реагируют и на белок сои в грудном молоке. Allergy UK описывает пробное исключение до шести недель. Украинская настанова, напротив, отмечает, что молочные продукты в рационе матери редко бывают причиной симптомов у грудного ребенка, а Всемирная организация по аллергии — что большинству детей с АБКМ ограничивать рацион мамы не нужно. Если мама все же на диете, ее рацион должен проверить диетолог.

Кальций для мамы. Суточная потребность кормящей женщины в кальции — около 1250 мг; о необходимости добавки стоит поговорить с врачом.

Смеси. Если ребенок на искусственном вскармливании, стандартный вариант — гипоаллергенная смесь, назначаемая врачом. До 6 месяцев предпочтительна смесь на основе глубокого гидролизата сывороточного белка или казеина. Такая смесь все еще содержит белок коровьего молока, но расщепленный на мелкие фрагменты, и большинство малышей ее переносит. Аминокислотная смесь нужна, если симптомы сохраняются на гидролизате; по украинской настанове, она требуется менее чем 2% детей с этой аллергией.

Что не подходит:

• Козье и овечье молоко и смеси на их основе — их белки очень похожи на белки коровьего молока.
• Частично гидролизованные («комфорт») смеси — белки в них расщеплены лишь частично.
• Безлактозные смеси предназначены для непереносимости лактозы, а не для аллергии.
• Рисовое молоко (напиток) не дают детям до 4,5 лет из-за мышьяка.

Соя — с оговорками. NHS допускает соевую смесь только с 6 месяцев, по назначению и под наблюдением врача; украинская настанова также допускает детскую соевую смесь после 6 месяцев. Всемирная организация по аллергии ставит сою на последнее место после гидролизата и аминокислотной смеси и отмечает, что часть детей с отсроченной формой реагирует и на сою. Речь именно о детской смеси, а не об обычном растительном соевом напитке: такой напиток не заменяет грудное молоко или детскую смесь на первом году жизни.

Сколько давать специальную смесь, тоже оценивают по-разному: NHS — обычно до 12 месяцев, украинская настанова — до 1,5–2 лет с учетом разнообразия питания и развития ребенка. Растительные напитки после года должны быть обогащены кальцием — не менее 120 мг на 100 мл.

Когда проходит и как возвращают молоко

Прогноз в целом хороший, но цифры немного отличаются. По украинской настанове, 60% детей выздоравливают к 2 годам и 75% — к 3 годам; в другом документе МОЗ говорится о половине детей к 2 годам. NHS пишет, что большинство детей перерастает аллергию к 3–5 годам, но не все. По данным WAO, отсроченная форма обычно проходит к 1–3 годам, а немедленная — как правило, до школы. У небольшой части людей аллергия сохраняется и во взрослом возрасте.

Молочная лестница — пошаговое возвращение молока: начинают с выпечки, где молоко хорошо пропечено, затем переходят к продуктам с менее длительной термообработкой и в конце — к обычному молоку; это делают под руководством специалиста или диетолога, в основном при отсроченной форме. NHS предлагает лестницу детям с легкими или умеренными отсроченными симптомами, которые не получают молочное 6 месяцев, здоровы и не имели немедленных реакций или положительных тестов; каждая ступень длится от 3 дней до недели, а при реакции возвращаются на предыдущую ступень и пробуют снова через 2–3 месяца. Украинская настанова отмечает, что сильно нагретое молоко может подходить некоторым детям и ускорять выздоровление.

Лестница подходит не всем. WAO не рекомендует ее детям от 5 лет, после анафилаксии, при тяжелом FPIES, при реакции на запеченное молоко или плохо контролируемой астме; во многих случаях первый шаг с запеченным молоком советуют делать под наблюдением врача.

О споре вокруг гипердиагностики. В 2018 году британское руководство MAP и его международную версию iMAP критиковали за то, что они способствуют гипердиагностике АБКМ, вредят грудному вскармливанию и находятся под влиянием производителей смесей. Авторы ответили, что руководства не получали денег от индустрии, но признали, что у всех первоначальных авторов были связи с производителями смесей и возможен риск неосознанной предвзятости; руководства пересмотрели. Вывод для родителей: диагноз подтверждают возвращением молока, а не только улучшением на диете.

Частые вопросы родителей