Атопический дерматит у ребёнка

Что такое атопический дерматит

Атопический дерматит (атопическая экзема) — хроническое заболевание кожи. Кожа становится сухой, красной и зудящей, периоды обострений сменяются затишьем.

В основе лежит ослабленный кожный барьер. У многих таких детей не хватает белка филаггрина, поэтому кожа хуже удерживает воду и легче пропускает раздражители и микробы. Склонность часто передаётся в семье и связана с астмой и сенной лихорадкой.

Это не инфекция: атопическим дерматитом нельзя заразиться.

Заболевание очень распространено. По данным Американской академии педиатрии, им страдают 20–25% детей. Британские дерматологи называют цифру «до 1 из 5 детей».

У младенцев высыпания обычно на лице (щёки, лоб, вокруг рта) и на волосистой части головы, а область подгузника, как правило, не затронута. У детей постарше типичные места — локтевые сгибы, подколенные ямки, шея, запястья и лодыжки.

Хорошая новость: с возрастом многим детям становится заметно легче. Детская больница Мельбурна приводит оценки: примерно у половины детей экзема перестаёт беспокоить к двум годам, у 85% — к пяти. NICE подчёркивает, что «перерастают» её не все, а у части детей кожа надолго остаётся сухой и чувствительной. Это не гарантия для отдельного ребёнка.

Основа ухода: эмоленты и купание

Эмоленты — это увлажняющие и смягчающие средства без лекарственного действия. Их наносят каждый день на всё тело, в том числе когда кожа выглядит чистой, и в большем количестве, чем любые лекарственные кремы.

Обзор Cochrane показал, что регулярное использование эмолентов уменьшает число обострений и может снижать потребность в гормональных мазях. Эмолент вместе с лекарственным лечением работает лучше, чем одно лекарство.

Сколько и как часто? Источники советуют минимум два раза в день, а при сухости — чаще. Количество в неделю получается немаленьким: NICE ориентирует на сотни граммов, поэтому одной маленькой баночки на месяц явно мало.

Средство не втирают, а мягко распределяют по коже по направлению роста волос. Так меньше риск закупорить волосяные фолликулы. Из банки лучше брать крем чистой ложкой или шпателем, а не пальцами, чтобы не заносить бактерии.

Какую форму выбрать: мазь, крем, гель или лосьон? Американские дерматологи и педиатры советуют густые кремы и мази, считая лосьоны менее эффективными. Однако британское исследование BEE, где сравнили все четыре формы у детей, не нашло разницы в эффективности. Вывод исследователей: лучший эмолент тот, которым ребёнок готов пользоваться каждый день.

Важно знать про безопасность: ткань и постельное бельё, пропитанные эмолентами, легче воспламеняются. Держите их подальше от открытого огня.

Теперь о купании. Американская академия дерматологии рекомендует короткие ванны, 5–10 минут, в тёплой, но не горячей воде. Мыло, пена для ванн и гели для душа сушат кожу, вместо них используют мягкие средства без мыла и отдушек или эмолент как заменитель мыла.

После ванны кожу не растирают полотенцем, а промакивают и вскоре наносят эмолент. Назначенные лекарства наносят на воспалённые участки отдельно; между средствами оставляют несколько минут, а порядок согласуют с врачом. Мельбурнская больница советует увлажнить кожу в течение трёх минут после купания.

Частоту купания подбирают индивидуально. AAP допускает короткие ванны ежедневно или через день, мельбурнская больница — одну-две в день; слишком частое мытьё с раздражающими средствами может усиливать сухость. Общее в рекомендациях: короткая ванна, негорячая вода и обязательный эмолент после неё. Сокращение купаний само по себе не является лечением экземы.

Добавки в ванну с эмолентом по данным исследования BATHE не дали детям дополнительной пользы, и NICE больше не рекомендует их назначать.

Ванны с разбавленным отбеливателем иногда используют при частых кожных инфекциях. Американская академия дерматологии подчёркивает: начинать их можно только по рекомендации дерматолога, который определит концентрацию и время, а отбеливатель нельзя наносить прямо на кожу.

Гормональные мази без страха

Эмоленты не лечат воспаление. Для этого нужны противовоспалительные средства, прежде всего топические (наружные) кортикостероиды.

Американская академия дерматологии называет их безопасными и эффективными для людей любого возраста, включая маленьких детей, если применять их так, как назначил врач. Побочные эффекты при правильном использовании редки. В обзоре Cochrane истончение кожи встречалось примерно у 1% участников, в основном при сильных препаратах.

Силу препарата подбирает врач в зависимости от тяжести и места. На лицо и в складки идут слабые средства, сильные — на более толстую кожу. Поэтому мазь, назначенную на тело, не стоит самостоятельно переносить на лицо.

Сколько наносить? Для этого есть понятие «единица кончика пальца»: полоска крема от кончика указательного пальца взрослого до первой складки. Её хватает примерно на площадь двух взрослых ладоней. Сколько таких единиц нужно вашему ребёнку, скажет врач.

NICE советует начинать лечение сразу при обострении и не бросать его, как только стало чуть лучше: обычно его продолжают ещё около 48 часов после стихания. Точную схему всегда определяет педиатр или дерматолог.

Почему страх перед «гормонами» опасен? Британские дерматологи прямо пишут, что недолечивание встречается чаще и вредит больше, чем избыточное применение. Если мазать слишком мало, экзема плохо контролируется и чаще обостряется.

Синдром отмены топических стероидов описывают как редкий; он преимущественно связан с длительным применением сильных средств, в том числе на лице или в паху. Возврат экземы через несколько недель не обязательно означает синдром отмены: чаще это рецидив самой болезни. Различить состояния и подобрать лечение должен врач.

Есть и негормональная альтернатива — топические ингибиторы кальциневрина. Их назначают, например, на нежные участки вроде век или когда стероиды не помогают. NICE относит их ко второй линии лечения.

При частых обострениях врач может предложить поддерживающую схему. AAP подчёркивает роль такого «проактивного» лечения. По данным Cochrane, нанесение противовоспалительного средства на проблемные места два дня в неделю снижает число рецидивов.

Еда и аллергия: когда диета нужна, а когда нет

Пищевая аллергия у детей с экземой действительно встречается чаще. Но еда не является универсальной причиной атопического дерматита, а сама сыпь не доказывает аллергию на продукт.

Обзор Cochrane не нашёл пользы от исключающих диет у детей без доказанной аллергии. Возможное исключение — младенцы с подтверждённой аллергией на яйцо.

Необоснованные ограничения опасны. Длительное исключение молока, яиц, пшеницы и других продуктов может приводить к плохой прибавке веса и роста и к дефициту витаминов и белка. А если убрать продукт, который ребёнок раньше ел без проблем, у него может появиться новая аллергия на этот продукт.

Когда стоит подумать об аллергии? Если ребёнок быстро реагирует на какой-то продукт, или если среднетяжёлая и тяжёлая экзема не поддаётся правильному лечению — особенно вместе с рвотой, нарушениями стула или плохим ростом. Тесты и диеты должны назначать и интерпретировать специалисты, а «аллерготесты» из интернета и торговых центров NICE не рекомендует.

Отдельный вопрос — введение арахиса и яйца. Рекомендации NIAID 2017 года советуют детям с тяжёлой экземой вводить арахис рано, в 4–6 месяцев, но сначала обсудить это с врачом, который может назначить обследование. Австралийское общество ASCIA рекомендует всем детям, включая детей с экземой, познакомиться с арахисом и яйцом до 12 месяцев и подчёркивает, что откладывание повышает риск аллергии. Вводите продукты в безопасной по возрасту форме, не целыми орехами; при тяжёлой экземе порядок согласуйте с педиатром.

Частые ошибки родителей

Слишком мало эмолента. Его мажут тонко, раз в день или только на «плохие» места. Нужно щедро, на всё тело, несколько раз в день и даже при чистой коже.

Страх перед гормональной мазью или её отмена раньше времени. Недолеченная экзема дольше держится и чаще возвращается.

Долгие горячие ванны с пеной. Это сушит кожу. Лучше короткое купание в тёплой воде без мыла и пены.

Ароматизированная косметика и бытовая химия. Отдушки, ополаскиватели для белья, мыло, детские влажные салфетки могут раздражать кожу. Новую одежду стоит постирать перед ноской.

Недооценка триггеров. Частые провокаторы обострений — шерсть и синтетика, перегрев и пот, сухой воздух, стресс. Помогают хлопковая одежда в один-два тонких слоя и прохладная спальня.

Самостоятельные строгие диеты. Они редко помогают коже, но могут навредить росту ребёнка.

Народные и «натуральные» средства. Американская академия дерматологии описывает случаи тяжёлого поражения печени и почек после травяных смесей, применявшихся при кожных болезнях. Антибактериальное мыло, антисептики и антибиотики на кожу «для профилактики» тоже не помогают и могут усилить раздражение.

Когда к врачу

Признаки бактериальной инфекции: мокнутие, жёлтые или медовые корки, гнойнички, болезненность, быстрое ухудшение, лихорадка или плохое самочувствие. В таком случае нужен осмотр педиатра.

Срочно, в тот же день — если появились быстро распространяющиеся болезненные участки, сгруппированные пузырьки, похожие на герпес, или мелкие «выбитые» язвочки, особенно с температурой и вялостью. Это может быть герпетическая экзема, и NICE требует консультации специалиста в тот же день. Она может поражать глаза и без лечения приводить к тяжёлым осложнениям.

Чтобы снизить риск, ребёнку с экземой лучше избегать близкого контакта с людьми с активным герпесом на губах.

Плановый визит нужен, если лечение не помогает, обострения повторяются каждый месяц, экзема на лице не проходит или нарушает сон и повседневную жизнь семьи. Также обратитесь к врачу перед тем, как менять рацион ребёнка.

Частые вопросы родителей