Нужна ли ребёнку стерильная чистота дома

Гигиеническая гипотеза: что о ней известно сейчас

В 1989 году эпидемиолог Д. П. Страчан из Лондонской школы гигиены и тропической медицины опубликовал в BMJ статью «Hay fever, hygiene, and household size». Он анализировал данные британской когорты детей 1958 года рождения: сенная лихорадка в 11 и 23 года встречалась тем реже, чем больше старших детей было в семье. Страчан предположил, что от аллергии могут защищать ранние инфекции, полученные от старших братьев и сестёр, хотя сам термин «гигиеническая гипотеза» в его статье не использовался.

Позже идея изменилась. Согласно концепции «старых друзей» (2003), иммунной системе нужны не инфекционные болезни, а микробы окружающей среды и безвредные микробы людей и животных. Фокус сместился на микробное разнообразие: у младенцев с атопической экземой разнообразие кишечной микрофлоры в раннем возрасте было ниже.

Связана ли с этим домашняя уборка? Авторы обзора 2016 года не нашли хороших доказательств, что сдвиг в контакте с микробами вызвала гигиена в привычном понимании; они связывают его с урбанизацией, питанием, образом жизни и антибиотиками и предлагают отказаться от вводящего в заблуждение термина «гигиеническая гипотеза». Королевское общество общественного здравоохранения (RSPH) и IFH пишут, что рост аллергий не объясняется «одержимостью чистотой», а роль чистоты дома, если она есть, вероятно, мала по сравнению с другими факторами: меньшими семьями, меньшим временем на улице, кесаревым сечением и искусственным вскармливанием.

Есть и данные, которые указывают в другую сторону. В британской когорте ALSPAC в семьях с высоким «индексом гигиены» немного, но статистически значимо чаще встречались свистящее дыхание и атопическая экзема. Обзор 2022 года подводит итог: несмотря на десятилетия исследований, ни один конкретный фактор так и не смог надёжно объяснить защитный эффект большой семьи и жизни на ферме.

Где чистота действительно важна

С 1997 года IFH развивает подход «целевой гигиены» (targeted hygiene): соблюдать гигиену в те моменты и в тех местах, где это разрывает цепочку инфекции, не лишая человека контакта с полезными микробами. Главные источники инфекции дома — люди, заражённые продукты и домашние животные, а не места, которые выглядят «грязными».

IFH выделяет девять ключевых моментов:

• работа с продуктами;
• еда руками;
• посещение туалета и смена подгузника;
• кашель, чихание, сморкание;
• прикосновения к поверхностям, которых часто касаются другие люди;
• обращение с грязной одеждой и бельём и их стирка;
• уход за домашними животными;
• обращение с мусором;
• уход за заболевшим членом семьи.

Наибольший риск связан с руками, поверхностями, которых касаются руками, поверхностями, соприкасающимися с едой, и инвентарём для уборки.

Кухня и сырое мясо. Центр общественного здоровья МОЗ Украины советует мыть руки до, во время и после приготовления еды, использовать отдельные доски и посуду для сырого мяса, птицы и морепродуктов и хранить их в холодильнике отдельно от других продуктов. Сырое мясо и птицу не нужно мыть: брызги разносят бактерии по раковине и рабочей поверхности. Столешницы, приборы и доски моют тёплой мыльной водой до и после приготовления еды, особенно после сырого мяса.

Тряпки и губки. Кухонные тряпки, губки и щётки для посуды IFH относит к предметам самого высокого риска. Во влажных грязных тряпках размножаются бактерии, поэтому их нужно регулярно стирать на горячем режиме и просушивать перед повторным использованием.

Туалет. Это место относительно низкого риска, ведь он устроен для безопасного удаления возбудителей, но при норовирусе или диарее брызги могут загрязнить окружающие поверхности.

Больной в доме. По CDC, обычно достаточно регулярной уборки, а дезинфекция нужна, когда кто-то заболел или у члена семьи ослаблен иммунитет.

Где достаточно обычной уборки. Полы, стены и мебель — поверхности низкого риска, и регулярная уборка «для вида» мало влияет на контакт с микробами; исключение — когда по полу ползает малыш или семья ест, сидя на полу: тогда пол стоит помыть непосредственно перед этим. Люди склонны переоценивать риск, связанный с полами: 62% опрошенных всегда или часто обрабатывают полы на кухне и в ванной дезинфицирующим средством.

Антибактериальные средства и дезинфекция

В 2016 году FDA запретило 19 активных веществ, в том числе триклозан и триклокарбан, в безрецептурных антисептических средствах для мытья рук и тела. По данным агентства, нет достаточных доказательств, что антибактериальное мыло защищает от болезней лучше обычного, а производители не доказали безопасность таких средств при ежедневном длительном применении. Этот запрет не распространяется на антисептики для рук.

Отравления. В январе–марте 2020 года токсикологические центры США получили 45 550 обращений из-за чистящих и дезинфицирующих средств, и на детей до 5 лет в разные годы приходилось 39,9–47,3% таких обращений. В том же отчёте описан случай: девочку дошкольного возраста нашли без сознания рядом с открытой большой бутылкой спиртового антисептика, и её госпитализировали в детскую реанимацию.

Нельзя смешивать. Хлорсодержащий отбеливатель нельзя смешивать ни с какими другими средствами, потому что образующиеся пары опасно вдыхать, а работать с ним в помещении нужно при хорошем проветривании. Смесь хлора с аммиаком образует ядовитый газ. AAP советует хранить средства в оригинальной упаковке вне досягаемости детей и не распылять их рядом с детьми.

Спиртовые антисептики для рук. Даже глоток антисептика может вызвать у ребёнка алкогольное отравление, а малышей привлекают запах и яркие флаконы. AAP советует присматривать за детьми до 5 лет, когда они пользуются антисептиком, и называет признаки отравления: нарушение равновесия, сонливость, низкий сахар крови, судороги, кома. Метанол, который находили в некоторых антисептиках, токсичен при проглатывании и частом нанесении на кожу, вплоть до слепоты и повреждения нервов. Антисептик должен содержать не меньше 60% спирта и подходит, когда нет воды и мыла, но может не сработать на грязных или жирных руках.

Бутылочки, соски и игрушки

Здесь рекомендации разных организаций заметно расходятся.

• NHS (Великобритания): стерилизовать бутылочки, соски и всё оборудование для кормления до возраста как минимум 12 месяцев, чтобы защитить от инфекций, особенно от диареи и рвоты; посудомоечная машина моет, но не стерилизует.
• CDC (США): ежедневная санитарная обработка особенно важна для детей младше 2 месяцев, недоношенных и детей с ослабленным иммунитетом; для более старших здоровых детей она может быть не нужна при тщательном мытье после каждого использования, а посудомоечная машина с горячей водой и сушкой заменяет отдельную обработку.
• AAP (США): в одном из материалов для родителей прямо сказано, что стерилизовать бутылочки и соски не обязательно, достаточно мыла и воды или посудомоечной машины. В другой статье AAP говорится, что кипятить бутылочки не нужно, но некоторые эксперты рекомендуют кипятить соски 5 минут.

Пустышки. AAP советует прокипятить пустышку или вымыть её в посудомоечной машине перед первым использованием и часто повторять это до 6 месяцев, а затем достаточно мыла и воды. Австралийский ресурс тоже советует стерилизовать пустышки до 6 месяцев. Канадское педиатрическое общество называет кипячение только перед первым использованием, а дальше — горячую мыльную воду после каждого использования.

Облизывать ли соску? Здесь данные исследований и рекомендации расходятся. В шведском исследовании 184 младенцев дети, чьи родители «чистили» соску своим ртом, к 18 месяцам реже болели экземой и астмой (по сенсибилизации различие было незначимым), а защита от экземы сохранялась к 36 месяцам. В австралийской когорте пустышки, которые обрабатывали антисептиками, связали с пищевой аллергией к году, а кипячение на риск не влияло. Обзор 2022 года отмечает, что таких исследований с объективной диагностикой аллергии пока мало. При этом AAP советует не брать соску в рот перед тем, как дать её ребёнку, потому что бактерии, вызывающие кариес, легко передаются изо рта в рот. Канадские педиатры тоже предупреждают, что так можно передать ребёнку микробы.

Правило «5 секунд». Это правило не работает: еда может загрязниться микробами практически мгновенно, а влажные продукты собирают их легче. В эксперименте микробиолога из Queen Mary University of London пиццу, яблоко и тост роняли на поверхности, заражённые кишечной палочкой: загрязнёнными оказались все образцы, а время контакта мало влияло на результат. AAP советует держать запасные пустышки, потому что они постоянно падают на пол или улицу.

Игрушки. Игрушки из непористых материалов можно обрабатывать кипячением, паром или слабым раствором отбеливателя, а мягкие игрушки стирают с моющим средством.

Улица, животные и аллергия

У детей, выросших на фермах, атопические заболевания стабильно встречаются реже, чем у сельских детей не с ферм, а в одном метаанализе распространённость астмы была примерно на 25% ниже. В исследовании GABRIELA ферма и братья-сёстры защищали независимо: сенная лихорадка встречалась у 2% детей с фермы, у которых больше двух братьев или сестёр, и у 12% детей без фермы и без братьев и сестёр.

Эффект братьев и сестёр подтверждён объективными тестами, но его механизм до сих пор неясен. Дети со старшими братьями и сёстрами и дети, которые рано пошли в детский сад, реже имеют пищевую аллергию.

Данные о домашних животных противоречивы: объединённый анализ 11 европейских когорт не нашёл связи между пушистыми или пернатыми питомцами и аллергией, а в систематическом обзоре большинство исследований показало снижение риска, причём собаки выглядели более «защитными», чем кошки. Уход за животными при этом остаётся одним из ключевых моментов гигиены.

Для полезного контакта с микробами RSPH советует больше времени проводить на улице и общаться с семьёй, друзьями и животными. При этом IFH подчёркивает: гигиена — это разрыв цепочки инфекции в ключевые моменты, а не дом, который выглядит чистым, и призывы «ослабить гигиену» эксперты не поддерживают.

Частые вопросы родителей