Прорезывание зубов: что правда, а что миф

Когда и в каком порядке режутся зубы

Все 20 молочных зубов у ребенка уже есть при рождении, они просто спрятаны в деснах.

Сроки появления первого зуба источники называют немного по-разному:

• Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS): большинство детей начинают «зубиться» около 6 месяцев, но у кого-то это начинается раньше 4 месяцев, а у кого-то после 12. Некоторые дети даже рождаются с первыми зубами.
• Американская академия педиатрии (AAP) даже на разных своих страницах называет разные цифры: 4–7 месяцев или 6–10 месяцев, а у некоторых детей к году нет ни одного зуба.
• Американская стоматологическая ассоциация (ADA) называет диапазон 6–12 месяцев.
• Канадское педиатрическое общество (CPS): обычно около 6 месяцев, но возможно от 3 до 12 месяцев.

Разброс нормы широкий: поздние зубы могут быть связаны с наследственностью и сами по себе не означают проблему.

Примерный порядок, по данным NHS:

• центральные резцы (передние зубы) — около 6 месяцев;
• боковые резцы — около 8 месяцев;
• первые моляры (жевательные зубы) — около 12 месяцев;
• клыки — около 18 месяцев;
• вторые моляры — около 24 месяцев.

Нижние зубы часто появляются раньше парных верхних. По данным NHS, все молочные зубы у большинства детей есть к 2–3 годам, американские и канадские источники говорят «к 3 годам».

Какие симптомы связаны с зубами, а какие нет

Начнем с хорошей новости: зубы иногда прорезываются вообще без боли или с легкими симптомами, которые длятся несколько дней.

Что действительно может быть связано с зубами. NHS перечисляет: болезненные покрасневшие десны в месте прорезывания, усиленное слюнотечение, желание все грызть и жевать, капризность, плохой сон, одна покрасневшая щека, сыпь на лице, ребенок трет ухо. ADA к обычным признакам относит также снижение аппетита.

Мета-анализ 2016 года (Massignan и соавт.), как его пересказывает британская работа 2022 года, нашел симптомы прорезывания у 71% детей 0–36 месяцев, чаще всего — раздражение десен, раздражительность и слюнотечение. По этому мета-анализу температура тела может немного повышаться, но лихорадка с прорезыванием не связана.

Температура: где источники расходятся. Это самый спорный вопрос:

• NHS допускает слегка повышенную температуру, но ниже 38 °C.
• Одна страница AAP допускает «небольшой подъем температуры», но не выше 38,3 °C; если выше или ребенок выглядит очень плохо, это, вероятно, не зубы, и нужно связаться с педиатром.
• Другая страница той же AAP пишет жестче: обширные исследования показывают, что лихорадка — ложный симптом прорезывания.
• ADA относит лихорадку к ненормальным признакам, при которых стоит позвонить педиатру.
• Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) среди возможных симптомов упоминает субфебрильную температуру.

Систематический обзор и мета-анализ 2017 года в целом не нашел связи лихорадки с прорезыванием. Связь появилась только в подгруппе из двух исследований с ректальным измерением температуры, и авторы признают, что подходящих исследований мало. Они же подчеркивают: нельзя недооценивать температуру во время прорезывания, важно убедиться, что ее не вызывает другая инфекция.

Практический вывод: высокая температура — повод искать другую причину, а не списывать все на зубы. Канадские педиатры пишут: не игнорируйте лихорадку, а если ребенку меньше 6 месяцев, звоните врачу.

Понос — миф. NHS пишет, что доказательств связи диареи с прорезыванием нет. AAP: прорезывание не меняет работу кишечника ребенка; если понос длится больше суток, нужно обратиться к педиатру.

Другие мифы. По данным AAP, зубы не вызывают чрезмерный плач, опрелости в области подгузника и не ослабляют иммунитет.

Сыпь: тоже расхождение. NHS относит сыпь на лице к симптомам прорезывания, AAP объясняет сыпь вокруг рта раздражением кожи слюной, а ADA считает сыпь поводом позвонить педиатру.

Если какой-то симптом вас беспокоит, обратитесь к врачу.

Чем помочь малышу

Британское агентство по регулированию лекарств (MHRA) подчеркивает: первым делом стоит использовать немедикаментозные способы — прорезыватель или массаж десны.

Массаж десен. Мягко потрите десны чистым пальцем. AAP советует сначала вымыть руки и использовать подушечку пальца или костяшку. ADA также предлагает прохладную маленькую ложечку или влажный марлевый тампон.

Прорезыватели: охладить, но не заморозить. Некоторые прорезыватели можно охладить в холодильнике. Но никогда не кладите их в морозилку: замерзший прорезыватель может повредить десны. И никогда не привязывайте прорезыватель на шею ребенку. FDA рекомендует твердый резиновый прорезыватель без жидкости внутри, не замороженный, и обязательно под присмотром взрослого. Прорезыватели с жидкостью могут протечь или сломаться.

Нюанс: AAP и канадские педиатры допускают влажную салфетку, ненадолго охлажденную в морозилке, но AAP предупреждает, что промерзшее насквозь грызть нельзя.

Еда для жевания. Детям от 6 месяцев, которые уже получают прикорм, можно дать погрызть мягкие овощи и фрукты в безопасной подаче, но только под присмотром, из-за риска подавиться. Твёрдые куски сырого яблока и моркови не предлагайте: сначала размягчите их приготовлением и подавайте в подходящей ребёнку форме. Сладкие сухари и печенье для прорезывания лучше не давать: почти все они содержат сахар.

Обезболивающие. NHS допускает обезболивающие без сахара, разрешенные ребенку по возрасту, строго по инструкции. AAP советует сначала проконсультироваться с педиатром. Аспирин детям до 16 лет давать нельзя. Выбор препарата и дозу обсудите со своим врачом.

Чего делать нельзя: янтарные бусы, гели с анестетиком

Янтарные и другие «зубные» бусы и браслеты. FDA получало сообщения о гибели и серьезных травмах детей, включая удушение и попадание бусин в дыхательные пути, связанных с такими украшениями, в том числе с янтарными бусами. Предупреждение FDA вышло в декабре 2018 года после сообщений, в том числе о ребенке 18 месяцев, задушенном янтарными бусами во время дневного сна. AAP предупреждает, что опасны бусы не только из янтаря, но и из дерева, мрамора и силикона, и вообще не рекомендует младенцам носить украшения.

А пользы нет: научных доказательств, что такие бусы облегчают боль, нет. Исследование, которое приводят авторы обзорной статьи 2023 года, не нашло признаков того, что янтарная кислота высвобождается из бусин и всасывается через кожу. Канадские педиатры за 12 месяцев выявили 10 нежелательных случаев с такими украшениями, включая удушение и попадание бусин в дыхательные пути.

Гели с бензокаином. В 2018 году FDA заявило, что безрецептурные средства с бензокаином для полости рта нельзя применять у детей младше 2 лет. Бензокаин может вызвать метгемоглобинемию — состояние, при котором кровь переносит намного меньше кислорода. Оно может угрожать жизни. Признаки: бледная, серая или синеватая кожа, губы и ногтевые ложа, одышка, усталость, спутанность сознания, головная боль, головокружение, учащенное сердцебиение. Они могут появиться через несколько минут или через 1–2 часа после применения, и тогда нужна срочная медицинская помощь. FDA добавляет, что для прорезывания такие гели бесполезны: слюна смывает их изо рта за несколько минут.

Лидокаин: США и Великобритания расходятся. FDA пишет, что рецептурный вязкий раствор лидокаина нельзя использовать при прорезывании у младенцев и маленьких детей: он может вызвать проблемы с сердцем, тяжелое поражение мозга, судороги и даже смерть. В Великобритании детские гели с лидокаином не запрещены, но с 2019 года продаются только в аптеках под контролем фармацевта, и их рекомендуют применять, только если простые меры не помогли. При этом NHS отмечает, что доказательств эффективности гелей для прорезывания недостаточно, а «взрослые» гели от боли во рту детям не подходят.

Гели с салицилатами. MHRA еще в 2009 году рекомендовало не применять гели для полости рта с салицилатами (например, холина салицилат) младше 16 лет: поводом стал случай отравления салицилатами у ребенка 20 месяцев, а при избыточном применении есть теоретический риск синдрома Рея. Читайте состав.

Гомеопатические таблетки и гели. Лабораторная проверка FDA показала, что содержание алкалоидов белладонны в гомеопатических таблетках для прорезывания неодинаково от таблетки к таблетке и в некоторых случаях намного превышало указанное на этикетке. FDA назвало это ненужным риском для детей до 2 лет. Среди возможных побочных эффектов — судороги, затрудненное дыхание, вялость и чрезмерная сонливость. ADA советует избегать любых гомеопатических таблеток для прорезывания и выбросить их, AAP — особенно средств с белладонной. Британские подходы мягче: MHRA предупреждало о незарегистрированных средствах, а зарегистрированные в Великобритании продолжают продаваться. Однако NHS гомеопатию при прорезывании все равно не рекомендует.

И еще: не наносите на десны спирт, в том числе медицинский.

Уход за первыми зубами

Еще до первого зуба. Центр общественного здоровья Украины советует после каждого кормления аккуратно протирать десны чистой влажной марлей или мягкой тканью.

С первого зуба — щетка. Начинайте чистить зубы, как только появится первый зуб. Дважды в день по две минуты, один раз обязательно перед сном. После чистки пасту выплевывают, но не полощут рот, иначе фтор работает хуже. Детям до 3 лет зубы чистят взрослые.

Сколько пасты с фтором — здесь рекомендации расходятся заметнее всего. В количестве пасты источники в основном сходятся, а в концентрации фтора и в том, всем ли детям до 3 лет нужна паста с фтором, — нет:

• AAP: с первого зуба — мазок пасты с фтором размером с рисовое зернышко, после 3 лет — с горошину.
• NHS: до 3 лет — мазок детской пасты с фтором не менее 1000 ppm, в 3–6 лет — с горошину пасты 1000–1500 ppm.
• ЦОЗ Украины в одной статье пишет: от рождения до 2–3 лет рекомендуется паста с низким содержанием фтора (около 500 ppm) размером с рисовое зернышко, а детям, которые еще не умеют сплевывать, после индивидуальной консультации стоматолога могут рекомендовать пасту без фтора. В другой статье ЦОЗ: фторсодержащая паста размером с рисовое зернышко, а в 3–6 лет — не больше горошины.
• CDC (США): до 2 лет сначала посоветуйтесь с врачом или стоматологом насчет пасты с фтором.
• CPS (Канада): до 3 лет решение зависит от риска кариеса, обсудите со стоматологом пасту размером с рисовое зернышко; к 3 годам — паста с фтором размером с горошину.

Общее у всех: пасты нужно совсем немного, а концентрацию фтора лучше выбрать вместе с детским стоматологом.

Первый визит к стоматологу. Здесь источники сходятся: после появления первого зуба и не позже первого дня рождения. AAP и CPS уточняют: в течение 6 месяцев после первого зуба, но не позже 12 месяцев.

Никакой бутылочки в кроватке. Не укладывайте ребенка спать с бутылочкой, это может привести к кариесу. В бутылочке должно быть только грудное молоко, смесь, молоко или вода, и никогда сладкие напитки. Если после 6 месяцев на дневной сон без бутылочки никак, канадские педиатры советуют наливать в нее воду.

Частые вопросы родителей