Ребёнок спит с открытым ртом: когда стоит обратить внимание

Почему дети дышат ртом

Чаще всего причина банальна: нос заложен. Храп у детей бывает из-за заложенного носа при простуде, аллергии или от табачного дыма. У малышей храп усиливается при простуде, слизи или корочках в носу, и если ребёнок при этом спокойно спит, хорошо ест и растёт, это обычно не повод для тревоги. Для большинства детей храп не является серьёзной проблемой.

Другое дело, когда рот открыт постоянно, а не только во время насморка. Увеличенные аденоиды затрудняют носовое дыхание, из-за чего ребёнок дышит ртом или храпит. При дыхании ртом могут сохнуть губы и рот. Дыхание ртом и храп перечислены и среди симптомов аллергического ринита у детей в настанове МОЗ Украины, причём там же отмечено, что такие же жалобы могут давать увеличенные аденоиды. Ночное дыхание ртом вместо носа входит в списки признаков обструктивного апноэ сна.

Влияет ли это на лицо и прикус? Этот вопрос родители задают часто, но данные здесь неоднозначные. Американская академия детской стоматологии пишет, что нарушенное носовое дыхание может вносить вклад в увеличение высоты лица, но не является единственной или главной причиной. Там же указано, что апноэ сна может быть связано с узкой верхней челюстью, перекрёстным и открытым прикусом, низким положением языка и вертикальным типом роста. При этом связь вредных привычек полости рта с развитием челюстей описана как ассоциация, а не причинно-следственная зависимость, а при недостатке данных рекомендации основаны на мнении экспертов. Таким образом, говорить, что дыхание ртом «точно испортит прикус», источники не позволяют; для таких детей рекомендуется совместная работа врачей и стоматологов.

Храп и апноэ сна: на что смотреть

Обструктивное апноэ сна (ОАС) — это нарушение дыхания во сне, когда верхние дыхательные пути частично или полностью перекрываются, например увеличенными аденоидами и миндалинами, потому что мышцы глотки во сне расслабляются.

Насколько это часто — цифры у разных источников отличаются:

• храп: около 15–20% детей; 10–20% американских детей; регулярно храпят около 10% и «чуть больше 1 из 10» детей в Великобритании;
• апноэ сна: 1–3%, 2–3%, около 2%, около 3%, 2–4%.

Общее у всех: храпят многие, апноэ — у меньшинства. У большинства храпящих детей простой храп, и храп без апноэ скорее мешает окружающим, чем опасен для ребёнка. Однако здесь источники расходятся: на сайте Американской академии оториноларингологии сказано, что даже лёгкие нарушения дыхания во сне или храп могут вызывать многие из тех же проблем, что и апноэ.

Ночные признаки, которые описывают источники:

• громкий храп с паузами в дыхании, всхрапываниями, поперхиванием или хватанием воздуха ртом;
• видно, что ребёнок прилагает усилия, чтобы дышать, втягивается грудная клетка или шея;
• беспокойный сон и потливость, частые пробуждения;
• необычные позы: сон высоко на подушках или с запрокинутой головой и вытянутой шеей;
• ночное недержание мочи, особенно если ребёнок уже был сухим по ночам; объясняют это тем, что ночью вырабатывается больше мочи;
• снохождение или ночные страхи.

Дневные признаки:

• трудно проснуться, утренние головные боли, усталость после сна;
• дневная сонливость — но, в отличие от взрослых, она у детей бывает не всегда;
• проблемы с вниманием, поведением и учёбой, которые иногда бывают единственными признаками; у младших детей — гиперактивность или агрессия; из-за снижения успеваемости учителя могут заподозрить СДВГ;
• плохой аппетит, отказ от завтрака, плохая прибавка в весе и росте; замедление роста связывают с недостатком гормона роста;
• заложенный нос днём.

Без лечения ОАС может приводить к проблемам с обучением, поведением, ростом и сердцем.

Аденоиды и миндалины

Аденоиды — скопление лимфоидной ткани в самой задней части носовых ходов; они задерживают бактерии и вирусы и особенно активны в раннем детстве. Увеличенные аденоиды или миндалины — самая частая причина апноэ сна у детей. Кроме храпа и дыхания ртом, увеличенные аденоиды связаны с экссудативным отитом и частыми ушными инфекциями.

Когда они уменьшаются — возраст называют по-разному: аденоиды начинают уменьшаться примерно с 4 лет и исчезают к ранней взрослости; начинают уменьшаться примерно после 5 лет и практически исчезают к подростковому возрасту. Быстрее всего миндалины и аденоиды растут примерно с 2 до 7 лет, а к 9 годам детей, которые храпят, становится меньше. Миндалины часто уменьшаются ближе к половому созреванию.

Когда удаляют — позиции профессиональных организаций различаются:

• Американская академия педиатрии (2012) рекомендует спрашивать о храпе на плановых визитах, направлять на полисомнографию детей, которые храпят и имеют трудности в учёбе, затруднённое дыхание или беспокойный сон с паузами, и считает аденотонзиллэктомию лечением первой линии.
• Американская академия оториноларингологии (2019) рекомендует полисомнографию перед удалением миндалин прежде всего детям младше 2 лет и детям с ожирением, синдромом Дауна, черепно-лицевыми аномалиями или нервно-мышечными заболеваниями, а остальным — когда необходимость операции под вопросом; при апноэ, подтверждённом полисомнографией, рекомендуется тонзиллэктомия. На её сайте для пациентов допускается выжидательная тактика при лёгких симптомах, если не страдают учёба и поведение, миндалины небольшие или ребёнок близок к пубертату.
• В Великобритании врачи могут ставить диагноз по осмотру, рассказу родителей и видео, полисомнографию оставляют в основном для самых маленьких и сложных случаев, а ожидание до 6 месяцев может быть разумным в зависимости от тяжести. Действующее руководство NICE по апноэ сна касается людей старше 16 лет.

Что показало исследование CHAT. В нём 464 ребёнка 5–9 лет с апноэ сна (без длительных падений кислорода) случайно распределили на раннюю аденотонзиллэктомию или наблюдение с поддерживающей терапией на 7 месяцев. Тесты внимания и исполнительных функций между группами значимо не различались, но после операции сильнее улучшились поведение, симптомы и качество жизни, а показатели сна нормализовались у 79% против 46% в группе наблюдения. Авторы отметили, что наблюдение тоже может быть допустимым вариантом. Кокрейновский обзор пришёл к похожему выводу: для здоровых детей 5–9 лет с лёгким и среднетяжёлым апноэ польза операции есть, но её нужно сопоставлять с наблюдением, ведь многие дети улучшаются сами; для детей младше 5 лет данных не хватило.

Оценки эффективности операции тоже разнятся: по данным RCH, она излечивает апноэ у 80–90% детей, а аденоиды могут вырасти снова; AAP подчёркивает, что операция помогает не всегда и важно наблюдение после неё.

А лекарства? Назальные гормональные спреи упоминаются среди вариантов лечения. Кокрейновский обзор 2020 года нашёл недостаточно доказательств их эффективности именно при апноэ сна у детей, а для одного класса противовоспалительных таблеток — краткосрочный эффект с неясной клинической значимостью. При этом более ранний обзор у детей с увеличенными аденоидами показал, что такие спреи могут уменьшать заложенность носа, хотя долгосрочный эффект неясен. Выбор лечения — только за врачом.

Аллергия и другие причины

Аллергический ринит обычно появляется после 2 лет и встречается примерно у 15% школьников; среди его симптомов — дыхание ртом, храп, ночные пробуждения, усталость и трудности с концентрацией. При осмотре врач оценивает, дышит ли ребёнок ртом, и размеры аденоидов и миндалин. Круглогодичные симптомы обычно связаны с клещами домашней пыли и шерстью или перхотью животных, сезонные — с пыльцой и плесенью; заложенность носа ухудшает сон, а дети в сезон аллергии бывают раздражительнее. Длительная аллергия названа одной из причин апноэ сна, а её лечение — одним из подходов к терапии.

Искривление перегородки носа. По оценкам, у 80% людей перегородка смещена от центра, и это не всегда даёт симптомы. У младенцев и маленьких детей оно может проявляться шумным дыханием во сне; операцию маленьким детям обычно не делают, пока лицо растёт, если проблема не тяжёлая.

Другие причины и факторы риска:

• увеличенные носовые раковины;
• лишний вес;
• синдром Дауна, ДЦП и другие состояния со сниженным мышечным тонусом, серповидноклеточная анемия;
• маленькая челюсть или плоское лицо, крупный язык;
• апноэ у родственников и табачный дым дома.

Что делать и к какому врачу

1. Понаблюдайте и снимите видео. Любые видео ребёнка во сне очень помогают врачу, особенно если вы заметили паузы, хватание воздуха или необычные позы.

2. Когда идти к педиатру. Если ребёнок регулярно храпит, беспокойно спит или засыпает днём; если признаки сохраняются долго, ребёнок устаёт больше обычного или всё ещё храпит в 12 лет; если храп остаётся после выполнения рекомендаций врача.

3. К кому направят. Семейный врач может направить к педиатру или ЛОРу. В диагностике участвуют пульмонологи, ЛОР-врачи, неврологи и педиатры со специализацией по сну.

4. Обследование. Основной метод — ночная полисомнография: безболезненно, обычно с ночёвкой в больнице, записываются дыхание, кислород и углекислый газ, сердцебиение, мозговая активность, храп и движения, а также видео и звук. Более простой домашний тест — ночная пульсоксиметрия, но нормальный результат может пропустить лёгкие случаи. У детей тесты сна бывают неточными, и при пограничном результате врач учитывает наблюдения родителей.

5. Лечение — по причине. Это может быть удаление аденоидов и/или миндалин, лечение аллергии, контроль веса, а при тяжёлом апноэ или особых состояниях — CPAP-аппарат на ночь. Сон на боку вместо спины тоже советуют как одну из мер. Этот совет не относится к младенцам: для сна их нужно укладывать на спину. После лечения нужен контроль: иногда повторяют исследование сна.

Частые вопросы родителей