Срыгивания и рефлюкс у младенцев: норма или повод к врачу

Почему малыши срыгивают

Гастроэзофагеальный рефлюкс — это заброс содержимого желудка в пищевод. Иногда содержимое доходит до рта и даже носа.

Причина в незрелости. Мышечное кольцо в нижней части пищевода, которое должно удерживать молоко в желудке, у младенца еще слабое; по мере роста оно укрепляется, и срыгивания прекращаются. У малышей также короткий пищевод. Срыгнуть ребенок может, когда желудок полон или когда его резко переворачивают после еды. Заброс провоцирует и резкое повышение давления в животе, например при плаче или когда малыша берут на руки.

Важно различать два понятия:

• Рефлюкс (ГЭР) — физиологический процесс, который у здоровых младенцев происходит несколько раз в день. Американская академия педиатрии подчеркивает: рефлюкс у младенцев не считается болезнью.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — рефлюкс, который вызывает симптомы, влияющие на повседневную жизнь, или осложнения. Например, повреждает пищевод или мешает сну, еде, развитию и росту.

Отдельно о так называемом «тихом рефлюксе», когда признаки есть, а срыгиваний нет. Британская служба здравоохранения описывает такое состояние, а Королевская детская больница Мельбурна пишет, что это не медицинский диагноз и научных доказательств в его пользу нет. Источники здесь расходятся.

Когда срыгивания — это норма

Срыгивают очень многие дети, но цифры в источниках разные. По NICE, срыгивания бывают как минимум у 40% младенцев, по данным RCH — у 40–65% здоровых малышей. Канадское педиатрическое общество приводит такие данные: после большинства кормлений срыгивают около 20% детей в 1 месяц и 41% в 3–4 месяца. В руководстве на сайте МОЗ Украины сказано, что примерно половина трехмесячных детей срыгивает больше 5 раз в день, и это нормально.

Срыгивания могут быть частыми: у 5% детей с рефлюксом бывает 6 и больше эпизодов в день. Обычно они начинаются до 8 недель. Американская академия педиатрии уточняет: примерно с 2–3 недель, с пиком в 4–5 месяцев.

Когда пройдет? И здесь сроки немного различаются:

• по NICE, к году срыгивания проходят у 90% детей;
• по AAP, у большинства доношенных детей — к 9–12 месяцам; помогают умение держать голову, сидеть и начало прикорма;
• в руководстве на сайте МОЗ Украины указан срок 12–18 месяцев.

Если ребенок срыгивает, но при этом спокоен и не выглядит страдающим, его называют «счастливым срыгивателем» (happy spitter). Если малыш доволен, здоров и набирает вес, к врачу с этим обычно идти не нужно.

И еще одно наблюдение: по данным RCH, сам по себе рефлюкс не вызывает плача и раздражительности у здоровых младенцев. Поэтому если ребенок много плачет, это повод обсудить с врачом и другие возможные причины.

Что помогает: кормление и положение

Часто лучшее «лечение» — понимание, что срыгивания пройдут сами. Канадские педиатры пишут, что такое объяснение родителям нередко избавляет от необходимости в терапии.

Что можно сделать дома:

• Проверить технику кормления. Попросите совета по позе при грудном вскармливании или технике кормления из бутылочки. Проверьте, подходит ли размер бутылочки.
• Кормить меньшими порциями, но чаще, сохраняя нужный суточный объем. Уменьшать объем кормления стоит, только если он чрезмерен для веса ребенка. Не докармливайте сразу после срыгивания.
• Давать срыгнуть воздух по ходу кормления, держа малыша вертикально и поддерживая голову.
• Держать вертикально после еды. NHS советует делать это во время кормления и как можно дольше после. AAP называет срок около получаса под присмотром, RCH — 20–30 минут.
• Избегать тесных подгузников и резинок на поясе, ограничить время в автокресле — это положение может усиливать рефлюкс.

Не нужно ради срыгиваний прекращать грудное вскармливание или менять смесь: сам по себе рефлюкс не повод для этого, а переход с груди на бутылочку или смена смеси на рефлюкс не влияют.

Сон — только на спине, даже при рефлюксе. Это прямая рекомендация NICE в соответствии с профилактикой синдрома внезапной детской смерти. NHS уточняет: не на боку и не на животе. Руководство на сайте МОЗ Украины также предостерегает от сна на животе. Страх, что ребенок на спине захлебнется, AAP называет мифом: этому мешает рвотный рефлекс, и доказательств, что здоровые дети на спине чаще давятся, нет. Поверхность для сна должна быть твердой и ровной.

А вот приподнимать изголовье кроватки не нужно. По данным AAP, это не уменьшает рефлюкс и небезопасно: ребенок может сползти в положение, мешающее дыханию; эту позицию поддерживают североамериканское и европейское общества детских гастроэнтерологов. Позиционеры, «гнездышки» и наклонные устройства для сна AAP не рекомендует, а автокресла, качели и шезлонги не являются безопасным местом для сна. Здесь есть расхождение: в руководстве 2017 года на сайте МОЗ Украины приподнятое изголовье перечислено среди мер при рефлюксе, тогда как NHS, AAP и RCH от наклона места для сна предостерегают.

Нужны ли лекарства и антирефлюксные смеси

Загущенное питание. Если ребенок на смеси часто срыгивает и при этом заметно страдает, NICE предлагает пошагово: оценить кормление, попробовать более частые и меньшие порции, затем загущенную смесь. Это может быть загуститель для смеси или готовая загущенная смесь. Канадские педиатры советуют пробный период 2–4 недели и отмечают, что в исследованиях загущение уменьшало число срыгиваний, но не меняло кислотность. Польза загущения скромная, иногда оно вызывает боль в животе и изменения стула, в том числе запор. Не добавляйте каши в бутылочку без совета педиатра. О загущении грудного молока кашей мнения расходятся даже внутри одной больницы: клиническое руководство RCH не советует использовать для него загустители на основе круп, а памятка RCH для родителей допускает это по рекомендации врача.

Альгинаты. Если загущение не помогло, или ребенок на грудном вскармливании и страдает несмотря на помощь с кормлением, NICE допускает пробный курс альгинатов на 1–2 недели. RCH предупреждает, что их длительное применение у младенцев не рекомендуется, а сочетание с загущенным питанием может повысить риск кишечной непроходимости.

Препараты, снижающие кислотность (ингибиторы протонной помпы и блокаторы H2-рецепторов). NICE прямо говорит: не применять их, если срыгивание — единственный симптом. Канадское общество педиатров, следуя совместным рекомендациям североамериканского и европейского обществ детской гастроэнтерологии 2018 года, пишет, что такие препараты не следует рутинно назначать здоровым младенцам при плаче, беспокойстве, выгибании или срыгиваниях; неясно, действуют ли они лучше плацебо, а среди рисков — легочные и кишечные инфекции и переломы. RCH также упоминает возможную связь с пневмонией, гастроэнтеритом, переломами и дефицитом микроэлементов и не советует давать эти препараты «на пробу» беспокойным детям. В руководстве на сайте МОЗ Украины сказано, что у детей до года их применение без признаков кислотозависимого заболевания не подтверждено, а начинать их следует после обследования в больнице. Короткий пробный курс NICE допускает только если срыгивания сочетаются с необъяснимыми трудностями кормления, выраженным беспокойством или плохим ростом. Решение о любом лекарстве принимает врач. Препараты, усиливающие моторику желудка, канадские педиатры не советуют рутинно применять из-за ограниченных доказательств и вопросов безопасности.

Белок коровьего молока. Аллергия на него может давать симптомы, похожие на рефлюкс, поэтому врач может сначала проверить эту версию. Канадские педиатры, ссылаясь на рекомендации 2018 года, допускают пробное исключение белка коровьего молока на 2–4 недели, если другие меры не помогли: для детей на смеси — смесь с глубоко расщепленным белком, для детей на грудном вскармливании — исключение молочного из рациона мамы. Такой же срок называет RCH, вместе с направлением к педиатру. Но NICE осторожнее: он отмечает, что пробы с гидролизованными смесями распространены, однако доказательств их эффективности при рефлюксе нет, а при подозрении на аллергию отсылает к отдельному руководству. Поэтому такую пробу стоит проводить вместе с врачом.

Тревожные признаки: когда к врачу

Срочно обратитесь к врачу, если у ребенка:

• зеленая или желтая рвота — она может указывать на кишечную непроходимость;
• кровь в рвоте или в стуле;
• рвота фонтаном. У детей до 2 месяцев она может быть признаком сужения выхода из желудка (пилоростеноза). Обычно это проявляется в первые недели жизни, примерно до 6 недель: рвота фонтаном и плохая прибавка веса;
• плохая прибавка или потеря веса, меньше мокрых и грязных подгузников;
• температура, вялость, выбухающий родничок — возможны инфекция или повышение внутричерепного давления;
• вздутый, твердый или болезненный живот;
• отказ от еды, непрекращающийся плач, выгибание спины во время кормления;
• постоянная рвота, ребенок не удерживает жидкость, признаки обезвоживания;
• рвота ночью, не связанная с кормлением, хрипы, проблемы с дыханием.

Плановый визит к врачу нужен, если домашние меры не помогают, срыгивания впервые начались после 6 месяцев или продолжаются после года. Такие сроки могут указывать на другую причину, например инфекцию мочевых путей. RCH, в свою очередь, настораживает и рвота, начавшаяся в первую неделю жизни, а верхней границей нормы называет 12–18 месяцев, а не год.

Если ребенок весел, хорошо ест и растет, срыгивания, скорее всего, просто нужно переждать. Если же что-то из списка выше вас насторожило или вы просто волнуетесь, лучше показать малыша педиатру.

Частые вопросы родителей