Алергія на білок коров’ячого молока: як розпізнати й що робити

Що це й які бувають форми

АБКМ — це реакція імунної системи на білки молока, а не на молочний цукор; це не те саме, що непереносимість лактози.

Скільки дітей хворіє, джерела оцінюють по-різному. Українська настанова називає близько 2–2,5% дітей до 3 років. NHS — приблизно 1 із 50 немовлят на першому році життя. Всесвітня організація з алергії — близько 2% немовлят і 4,5% дітей. Британська організація Allergy UK наводить помітно більшу цифру — близько 7% дітей до року.

Розрізняють дві основні форми:

• IgE-опосередкована (негайна). Реакція починається протягом хвилин і до 1–2 годин після молока.
• Не-IgE-опосередкована (відстрочена). Це частіший тип; симптоми зазвичай з’являються через 2–72 години.

Окрема, рідкісніша відстрочена форма — синдром ентероколіту, індукованого харчовими білками (FPIES). Він уражає переважно травну систему, а частими провокаторами бувають коров’яче молоко та соя, зокрема в сумішах. Типове багаторазове сильне блювання через 2–4 години після їжі, блідість і млявість; у тяжких випадках падає тиск і розвивається шок. Звичайні алергопроби FPIES, як правило, не виявляють, а більшість дітей переростають його до 3–4 років.

Чим АБКМ відрізняється від непереносимості лактози. Непереносимість лактози пов’язана з нестачею ферменту лактази й спричиняє кишкові симптоми (діарею, гази, біль у животі), але не висип і не анафілаксію. Українська настанова зазначає, що непереносимість лактози рідкісна у дітей дошкільного віку.

Симптоми та як не сплутати з кольками

Негайна реакція: кропив’янка, сверблячий висип, набряк губ, обличчя чи очей, біль у животі, блювання, діарея; рідше — дихальні симптоми й анафілаксія.

Відстрочена реакція: діарея або закреп, зригування (рефлюкс), блювання, кров чи слиз у випорожненнях, біль і здуття живота, гази, екзема. Також можливі неспокій, дратівливість і відмова від їжі.

Коли викликати швидку. Ознаки тяжкої алергічної реакції: раптовий набряк губ, рота, горла чи язика; дуже часте або утруднене дихання; труднощі з ковтанням; посиніння, посіріння або блідість шкіри, язика чи губ; раптова сонливість або сплутаність; непритомність; дитина млява, «як ганчірочка», або не реагує як зазвичай. Тяжкі реакції (анафілаксія) при АБКМ рідкісні, але потребують адреналіну та швидкої допомоги.

Кольки чи алергія? Про кольки говорять, коли здоровий загалом малюк плаче більше 3 годин на день, 3 дні на тиждень, щонайменше тиждень; кольки можуть початися у віці кількох тижнів і зазвичай минають до 3–4 місяців. Точна причина кольок невідома; NHS згадує харчову алергію, наприклад на коров’яче молоко, як один із можливих чинників. Українська настанова теж пов’язує надмірний плач, кольки та неспокій з алергією на молоко.

Однак екзема, кольки, зригування й діарея у немовлят трапляються часто, і алергія на молоко — лише одна з можливих причин. Навіть автори настанови iMAP визнають, що легкі й помірні симптоми АБКМ багато в чому збігаються з тим, що буває у здорових дітей; вони радять звертати більше уваги на симптоми множинні, стійкі, тяжкі або такі, що не піддаються звичайному лікуванню, і не переоцінювати дрібні скарги, особливо у дітей на виключно грудному вигодовуванні. Британський NICE також радить думати про харчову алергію передусім при стійких симптомах з боку кількох систем органів або за відсутності відповіді на звичайне лікування.

Варто звернутися до лікаря, якщо дитина погано набирає вагу або кольки тривають після 4 місяців.

Як встановлюють діагноз

Основа діагнозу — виключення молока з раціону й потім його повернення (елімінаційно-провокаційна проба), а лабораторні аналізи відіграють другорядну роль. Лікар починає з докладного розпитування: через який час після їжі з’явилися симптоми, чи повторюється реакція, як дитина харчується та що їсть мама, яка годує грудьми.

• При негайній формі роблять шкірні проби та/або аналіз крові на специфічні IgE; шкірні проби проводять лише там, де можуть допомогти при анафілаксії.
• При відстроченій формі шкірні проби й аналізи крові не допомагають. Молоко виключають зазвичай на 2–6 тижнів за NICE або на 2–4 тижні за NHS і WAO, а потім повертають.

Повернення молока — обов’язковий крок. Часта причина помилкового діагнозу — коли після короткого виключення молоко так і не повертають, хоча надійного тесту на АБКМ не існує. Де проводити цю пробу, джерела радять по-різному: українська настанова — під наглядом лікаря у стаціонарі або поліклініці, а NHS для відстроченої форми описує заплановану пробу вдома. Її не починають, якщо були негайні симптоми або позитивний тест; якщо за 2 тижні споживання понад 200 мл звичайної суміші на день симптоми не з’явилися, АБКМ малоймовірна.

Чого не варто робити. Аналізи на IgG та IgA до продуктів діагностичної цінності не мають. NICE окремо не рекомендує для діагностики електродермальний тест, прикладну кінезіологію, аналіз волосся й аналіз на специфічні IgG.

Лікування: дієта мами, яка годує грудьми, та суміші

Грудне вигодовування. Грудне молоко — найкраще харчування, і маму варто підтримати у продовженні годування. Якщо дитина реагує лише на суміш або прикорм, грудне вигодовування можна продовжувати.

Чи потрібна мамі дієта — тут джерела розходяться. NHS пише, що білки молока можуть проникати у грудне молоко, і маму можуть попросити виключити молочне на 4–6 тижнів, а потім повернути його для перевірки; деякі малюки реагують і на білок сої у грудному молоці. Allergy UK описує пробне виключення до шести тижнів. Українська настанова, навпаки, зазначає, що молочні продукти в раціоні матері рідко бувають причиною симптомів у грудної дитини, а Всесвітня організація з алергії — що більшості дітей з АБКМ обмежувати мамин раціон не потрібно. Якщо мама все ж на дієті, її раціон має перевірити дієтолог.

Кальцій для мами. Добова потреба жінки, яка годує грудьми, у кальції — близько 1250 мг; про необхідність добавки варто поговорити з лікарем.

Суміші. Якщо дитина на штучному вигодовуванні, стандартний варіант — гіпоалергенна суміш, яку призначає лікар. До 6 місяців переважна суміш на основі глибокого гідролізату сироваткового білка або казеїну. Така суміш усе ще містить білок коров’ячого молока, але розщеплений на дрібні фрагменти, і більшість малюків її переносить. Амінокислотна суміш потрібна, якщо симптоми зберігаються на гідролізаті; за українською настановою, вона потрібна менш ніж 2% дітей із цією алергією.

Що не підходить:

• Козяче й овече молоко та суміші на їх основі — їхні білки дуже схожі на білки коров’ячого молока.
• Частково гідролізовані («комфорт») суміші — білки в них розщеплені лише частково.
• Безлактозні суміші призначені для непереносимості лактози, а не для алергії.
• Рисове молоко (напій) не дають дітям до 4,5 років через миш’як.

Соя — із застереженнями. NHS допускає соєву суміш лише з 6 місяців, за призначенням і під наглядом лікаря; українська настанова також допускає дитячу соєву суміш після 6 місяців. Всесвітня організація з алергії ставить сою на останнє місце після гідролізату й амінокислотної суміші та зазначає, що частина дітей із відстроченою формою реагує і на сою. Йдеться саме про дитячу суміш, а не про звичайний рослинний соєвий напій: такий напій не замінює грудне молоко або дитячу суміш на першому році життя.

Скільки давати спеціальну суміш, теж оцінюють по-різному: NHS — зазвичай до 12 місяців, українська настанова — до 1,5–2 років з урахуванням різноманітності харчування й розвитку дитини. Рослинні напої після року мають бути збагачені кальцієм — не менше 120 мг на 100 мл.

Коли минає і як повертають молоко

Прогноз загалом добрий, але цифри трохи відрізняються. За українською настановою, 60% дітей одужують до 2 років і 75% — до 3 років; в іншому документі МОЗ ідеться про половину дітей до 2 років. NHS пише, що більшість дітей переростає алергію до 3–5 років, але не всі. За даними WAO, відстрочена форма зазвичай минає до 1–3 років, а негайна — як правило, до школи. У невеликої частини людей алергія зберігається і в дорослому віці.

Молочна драбина — покрокове повернення молока: починають із випічки, де молоко добре пропечене, потім переходять до продуктів із менш тривалою термообробкою і наприкінці — до звичайного молока; це роблять під керівництвом спеціаліста або дієтолога, переважно при відстроченій формі. NHS пропонує драбину дітям із легкими або помірними відстроченими симптомами, які не отримують молочного 6 місяців, здорові й не мали негайних реакцій або позитивних тестів; кожна сходинка триває від 3 днів до тижня, а при реакції повертаються на попередню сходинку та пробують знову через 2–3 місяці. Українська настанова зазначає, що сильно нагріте молоко може підходити деяким дітям і прискорювати одужання.

Драбина підходить не всім. WAO не рекомендує її дітям від 5 років, після анафілаксії, при тяжкому FPIES, при реакції на запечене молоко або погано контрольованій астмі; у багатьох випадках перший крок із запеченим молоком радять робити під наглядом лікаря.

Про суперечку навколо гіпердіагностики. У 2018 році британську настанову MAP та її міжнародну версію iMAP критикували за те, що вони сприяють гіпердіагностиці АБКМ, шкодять грудному вигодовуванню та перебувають під впливом виробників сумішей. Автори відповіли, що настанови не отримували грошей від індустрії, але визнали, що всі початкові автори мали зв’язки з виробниками сумішей і можливий ризик неусвідомленої упередженості; настанови переглянули. Висновок для батьків: діагноз підтверджують поверненням молока, а не лише поліпшенням на дієті.

Часті запитання батьків