Дисплазія кульшових суглобів: УЗД, сповивання й лікування

Що таке дисплазія й у кого ризик

Кульшовий суглоб — це «кулька» головки стегнової кістки в «чаші» таза. При дисплазії (DDH) суглоб формується неправильно: кулька може частково або повністю виходити із западини або ковзати туди-сюди, а сама западина часто мілка. Тяжкість буває різною — від легкої до тяжкої, із частковим або повним вивихом. Малюкові це не боляче, тому батьки часто нічого не помічають.

Точна причина невідома. Одне з пояснень — гормони вагітності, які розслабляють зв’язки дитини.

Фактори ризику:

• дівчатка — хворіють у 4 рази частіше за хлопчиків, за оцінкою IHDI — у 4–5 разів;
• сімейний анамнез — ризик приблизно у 12 разів вищий;
• тазове передлежання, можливо, найважливіший окремий фактор;
• перша дитина;
• маловоддя;
• туге сповивання ніжок.

Але прогнозують вони погано: близько 75% випадків припадає на дівчаток без інших факторів ризику. Двійню австралійський сайт теж називає фактором ризику, а британська програма направляє близнюків на УЗД, лише якщо є ще якийсь фактор ризику. У Великій Британії лікування підвісом може знадобитися 3–5 дітям із 1000, операція — 1–2 із 1000.

Як перевіряють: огляд і УЗД

Огляд. В Англії суглоби перевіряють у перші 72 години життя й повторно в 6–8 тижнів. AAP радить оглядати стегна при народженні й на кожному плановому візиті, поки дитина не почне нормально ходити. У настанові з бази МОЗ України стабільність і розведення стегон відзначають у 6 тижнів і 4 місяці, а коли малюк пішов — дивляться, чи немає кульгавості.

Лікар згинає ніжки й м’яко їх розводить і зводить. Тест Барлоу показує, чи можна «виштовхнути» кульку із западини, а тест Ортолані — чи можна вправити кульку, яка вже вийшла: лікар відчуває характерний поштовх. Це не потребує сили й не завдає болю. За AAP, головний із двох — тест Ортолані, а в тесту Барлоу доведеної прогностичної цінності немає. Після 3 місяців ці тести вже неточні: дивляться на обмеження розведення, різну довжину ніг, пізніше — на ходу.

УЗД чи рентген. УЗД краще працює до 6 місяців, поки суглоб переважно хрящовий, а рентген — приблизно після 4–6 місяців.

Кому УЗД — по-різному в різних країнах:

• Велика Британія: УЗД роблять при відхиленнях на огляді, а також при дисплазії в ранньому дитинстві в одного з батьків, брата або сестри й при тазовому передлежанні з 36 тижнів (навіть якщо плід розвернули) або в пологах із 28 тижнів. Рекомендований термін — 4–6 тижнів.
• США: УЗД усім новонародженим AAP не рекомендує; дітям із групи ризику з нормальним оглядом УЗД можна розглянути в 6 тижнів — 6 місяців або рентген після 4 місяців.
• Австралія: при сімейному анамнезі або тазовому передлежанні може бути рекомендоване УЗД у 8 тижнів.
• Німеччина й Австрія: УЗД роблять усім новонародженим.

Кокранівський огляд, який переказує IHDI, показав: УЗД для всіх помітно не зменшило кількість пізніх діагнозів і операцій, але збільшило кількість пролікованих новонароджених.

Чому не варто поспішати з УЗД. До 6 тижнів природна слабкість суглобової капсули й незрілість западини знижують точність дослідження. В українській настанові сказано, що в більшості випадків нестабільність суглоба минає без втручання за перші два тижні життя. Більшість невеликих відхилень на УЗД у 6 тижнів — 4 місяці теж минають самі. При «незрілих» суглобах британська програма передбачає повторне УЗД, а частину знахідок у 6 тижнів спостерігають із контролем у 3 місяці, не починаючи лікування одразу.

Широке чи туге сповивання

Туге сповивання, коли ніжки випрямлені й зведені разом, пов’язане з вищим ризиком дисплазії. AAP прямо радить такого сповивання уникати. Приклад — Японія: після національної програми 1975 року проти сповивання з випрямленими ногами частота вивихів знизилася з рівня до 3,5% до менш ніж 0,2%.

«Здорове для стегон» сповивання підтримують AAP, POSNA, IHDI й Американська академія хірургів-ортопедів. Як це виглядає:

• верх тіла можна сповити щільно, а нижній край тканини скласти й заправити за спину малюка так, щоб ніжки були зігнуті й розведені;
• коліна злегка зігнуті;
• можна сповивати лише верхню частину тіла, залишивши ніжки вільними;
• у пелюшок-мішків нижня частина має бути вільною, без стягування на стегнах.

Сповитого малюка кладуть лише на спину, а за перших ознак спроб перевернутися сповивання потрібно припинити через ризик удушення — докладніше у статті про безпечний сон.

Слінги й переноски. Для стегон корисна поза «М» (поза жабки, «вершника»): стегна підтримані й розведені навколо тіла дорослого, коліна трохи вище сідниць. Переноски з вузькою основою, де стегна не підтримані до колін, не рекомендовані для тривалого носіння. Слінг у позі «колиски» зі зведеними стегнами IHDI не радить довго використовувати до 6 місяців. Коротке епізодичне носіння на розвиток суглоба, за оцінкою IHDI, навряд чи впливає.

Як лікують

Принцип простий: якщо утримати головку стегна в западині, поки суглоб не стане стабільним, він зазвичай розвивається нормально. Що раніше виявлений вивих, то простіше й ефективніше лікування. Українська настанова формулює так: затримка лікування погіршує прогноз.

До 6 місяців — стремена Павлика. Це м’який тканинний підвіс, який дбайливо спрямовує суглоб у правильне положення. Фіксують обидва стегна, навіть якщо уражене одне. Більшість малюків звикають за 2–3 дні. NHS пише, що підвіс не знімають навіть при зміні підгузка й купанні, а за IHDI деякі лікарі дозволяють знімати його для цього, якщо ніжки залишаються розведені. Терміни носіння підвісу або шини в джерелах різняться:

• NHS — 6–12 тижнів;
• IHDI — 6–12 тижнів постійно, потім ще 4–6 тижнів на ніч;
• австралійський сайт — мінімум 3 місяці при легкій і середній дисплазії й мінімум 6 місяців при тяжкій;
• українська настанова — шинування 6–8 тижнів.

Візити для підгонки — кожні 1–2 тижні, з контролем УЗД або рентгеном. Якщо суглоб залишається вивихнутим довше 4–6 тижнів, підвіс припиняють: продовжувати його в такому випадку шкідливо. Навіть після успішного лікування зазвичай радять контрольні рентгенівські знімки. Якщо підвіс не допоміг або дитина старша, може знадобитися жорсткий відвідний брейс.

6–18 місяців — закрите вправлення й гіпс. Під загальним наркозом хірург ставить головку в западину. Це роблять без розрізу, а потім накладають гіпсову пов’язку від пояса до колін. Носити її потрібно 2–4 місяці, за IHDI стандартно близько трьох місяців. Мельбурнська дитяча лікарня описує це інакше: відкриту операцію вона називає варіантом уже при діагнозі після 6 місяців.

Після 18 місяців — операція. Хірург відкрито вправляє суглоб, іноді додатково поглиблює западину. AAP теж пише, що після 18 місяців зазвичай рекомендують відкриту операцію.

Більшість дітей, яких лікували в немовлячому віці, ростуть активними й здоровими. Спостереження в ортопеда продовжують до закінчення росту, приблизно до 16–18 років.

Міфи: складки, «клацання», рання ходьба

«Складки несиметричні — отже, дисплазія». Тут джерела різняться. AAP, Мельбурнська лікарня й австралійський сайт називають нерівні складки можливою ознакою. Але IHDI уточнює, що вони бувають і в здорових дітей. Британська програма виключила симетрію складок зі скринінгу, а українська настанова пише, що асиметрія складок без позитивних тестів Ортолані й Барлоу не має патологічного значення.

«Стегно клацає». NHS і KidsHealth згадують клацання серед можливих ознак. Однак британська програма скринінгу не вважає окремі клацання значущими й не направляє через них на УЗД. AAP теж пише: клацання без нестабільності суглоба клінічно незначущі. Такі звуки дають зв’язки й у здоровому суглобі.

«Рано поставили на ніжки — зіпсували суглоби». За IHDI, прийнято вважати, що дисплазія розвивається близько моменту народження, а після шести місяців виникає рідше. Ходунки AAP не радить з іншої причини: вони призводять до травм і можуть затримувати початок ходьби.

Попри ретельний скринінг, частина дітей із дисплазією отримує діагноз лише після року. Біль тут не орієнтир: навіть повний вивих до підліткового віку не болить.

Коли показати дитину лікарю, навіть якщо раніше все було гаразд:

• ніжки здаються різної довжини;
• стегна туго розводяться при зміні підгузка;
• одна нога рухається інакше, малюк волочить її при повзанні;
• кульгавість, ходьба навшпиньки або «качина» хода;
• у старшої дитини — біль у стегні або паху.

Часті запитання батьків