Дитина спить із відкритим ротом: коли варто звернути увагу

Чому діти дихають ротом

Найчастіше причина банальна: ніс закладений. Хропіння в дітей буває через закладений ніс при застуді, алергії або від тютюнового диму. У малюків хропіння посилюється при застуді, слизу або кірочках у носі, і якщо дитина при цьому спокійно спить, добре їсть і росте, це зазвичай не привід для тривоги. Для більшості дітей хропіння не є серйозною проблемою.

Інша річ, коли рот відкритий постійно, а не лише під час нежитю. Збільшені аденоїди ускладнюють носове дихання, через що дитина дихає ротом або хропе. При диханні ротом можуть сохнути губи й рот. Дихання ротом і хропіння перелічені й серед симптомів алергічного риніту в дітей у настанові МОЗ України, причому там само зазначено, що такі самі скарги можуть давати збільшені аденоїди. Нічне дихання ротом замість носа входить до списків ознак обструктивного апное сну.

Чи впливає це на обличчя й прикус? Це питання батьки ставлять часто, але дані тут неоднозначні. Американська академія дитячої стоматології пише, що порушене носове дихання може робити внесок у збільшення висоти обличчя, але не є єдиною або головною причиною. Там само зазначено, що апное сну може бути пов’язане з вузькою верхньою щелепою, перехресним і відкритим прикусом, низьким положенням язика й вертикальним типом росту. Водночас зв’язок шкідливих звичок порожнини рота з розвитком щелеп описаний як асоціація, а не причинно-наслідкова залежність, а за браку даних рекомендації ґрунтуються на думці експертів. Таким чином, говорити, що дихання ротом «точно зіпсує прикус», джерела не дозволяють; для таких дітей рекомендується спільна робота лікарів і стоматологів.

Хропіння й апное сну: на що дивитися

Обструктивне апное сну (ОАС) — це порушення дихання уві сні, коли верхні дихальні шляхи частково або повністю перекриваються, наприклад збільшеними аденоїдами й мигдаликами, оскільки м’язи глотки уві сні розслаблюються.

Наскільки це часто — цифри в різних джерелах відрізняються:

• хропіння: близько 15–20% дітей; 10–20% американських дітей; регулярно хропуть близько 10% і «трохи більше 1 з 10» дітей у Великій Британії;
• апное сну: 1–3%, 2–3%, близько 2%, близько 3%, 2–4%.

Спільне в усіх: хропуть багато, апное — у меншості. У більшості дітей, які хропуть, просте хропіння, і хропіння без апное радше заважає оточенню, ніж небезпечне для дитини. Проте тут джерела розходяться: на сайті Американської академії оториноларингології сказано, що навіть легкі порушення дихання уві сні або хропіння можуть спричиняти багато з тих самих проблем, що й апное.

Нічні ознаки, які описують джерела:

• гучне хропіння з паузами в диханні, схропуваннями, поперхуванням або хапанням повітря ротом;
• видно, що дитина докладає зусиль, щоб дихати, втягується грудна клітка або шия;
• неспокійний сон і пітливість, часті пробудження;
• незвичні пози: сон високо на подушках або із закинутою головою й витягнутою шиєю;
• нічне нетримання сечі, особливо якщо дитина вже була сухою вночі; пояснюють це тим, що вночі виробляється більше сечі;
• сноходіння або нічні страхи.

Денні ознаки:

• важко прокинутися, ранкові головні болі, втома після сну;
• денна сонливість — але, на відміну від дорослих, вона в дітей буває не завжди;
• проблеми з увагою, поведінкою й навчанням, які іноді бувають єдиними ознаками; у молодших дітей — гіперактивність або агресія; через зниження успішності вчителі можуть запідозрити СДУГ;
• поганий апетит, відмова від сніданку, поганий набір ваги й росту; сповільнення росту пов’язують із нестачею гормону росту;
• закладений ніс удень.

Без лікування ОАС може призводити до проблем із навчанням, поведінкою, ростом і серцем.

Аденоїди й мигдалики

Аденоїди — скупчення лімфоїдної тканини в самій задній частині носових ходів; вони затримують бактерії й віруси та особливо активні в ранньому дитинстві. Збільшені аденоїди або мигдалики — найчастіша причина апное сну в дітей. Крім хропіння й дихання ротом, збільшені аденоїди пов’язані з ексудативним отитом і частими вушними інфекціями.

Коли вони зменшуються — вік називають по-різному: аденоїди починають зменшуватися приблизно з 4 років і зникають до ранньої дорослості; починають зменшуватися приблизно після 5 років і практично зникають до підліткового віку. Найшвидше мигдалики й аденоїди ростуть приблизно з 2 до 7 років, а до 9 років дітей, які хропуть, стає менше. Мигдалики часто зменшуються ближче до статевого дозрівання.

Коли видаляють — позиції професійних організацій відрізняються:

• Американська академія педіатрії (2012) рекомендує запитувати про хропіння на планових візитах, направляти на полісомнографію дітей, які хропуть і мають труднощі в навчанні, утруднене дихання або неспокійний сон із паузами, і вважає аденотонзилектомію лікуванням першої лінії.
• Американська академія оториноларингології (2019) рекомендує полісомнографію перед видаленням мигдаликів насамперед дітям молодшим за 2 роки й дітям з ожирінням, синдромом Дауна, черепно-лицевими аномаліями або нервово-м’язовими захворюваннями, а решті — коли необхідність операції під питанням; при апное, підтвердженому полісомнографією, рекомендується тонзилектомія. На її сайті для пацієнтів допускається вичікувальна тактика при легких симптомах, якщо не страждають навчання й поведінка, мигдалики невеликі або дитина близька до пубертату.
• У Великій Британії лікарі можуть ставити діагноз за оглядом, розповіддю батьків і відео, полісомнографію залишають переважно для найменших і складних випадків, а очікування до 6 місяців може бути розумним залежно від тяжкості. Чинна настанова NICE щодо апное сну стосується людей старших за 16 років.

Що показало дослідження CHAT. У ньому 464 дитини 5–9 років з апное сну (без тривалих падінь кисню) випадково розподілили на ранню аденотонзилектомію або спостереження з підтримувальною терапією на 7 місяців. Тести уваги й виконавчих функцій між групами значуще не відрізнялися, але після операції сильніше покращилися поведінка, симптоми й якість життя, а показники сну нормалізувалися в 79% проти 46% у групі спостереження. Автори зазначили, що спостереження теж може бути допустимим варіантом. Кокранівський огляд дійшов схожого висновку: для здорових дітей 5–9 років із легким і середньотяжким апное користь операції є, але її потрібно зіставляти зі спостереженням, адже в багатьох дітей покращення настає саме; для дітей молодших за 5 років даних не вистачило.

Оцінки ефективності операції теж різняться: за даними RCH, вона виліковує апное в 80–90% дітей, а аденоїди можуть вирости знову; AAP підкреслює, що операція допомагає не завжди й важливе спостереження після неї.

А ліки? Назальні гормональні спреї згадуються серед варіантів лікування. Кокранівський огляд 2020 року знайшов недостатньо доказів їхньої ефективності саме при апное сну в дітей, а для одного класу протизапальних таблеток — короткостроковий ефект із неясною клінічною значущістю. Водночас раніший огляд у дітей зі збільшеними аденоїдами показав, що такі спреї можуть зменшувати закладеність носа, хоча довгостроковий ефект неясний. Вибір лікування — лише за лікарем.

Алергія та інші причини

Алергічний риніт зазвичай з’являється після 2 років і трапляється приблизно в 15% школярів; серед його симптомів — дихання ротом, хропіння, нічні пробудження, втома й труднощі з концентрацією. При огляді лікар оцінює, чи дихає дитина ротом, і розміри аденоїдів та мигдаликів. Цілорічні симптоми зазвичай пов’язані з кліщами домашнього пилу й шерстю або лупою тварин, сезонні — з пилком і пліснявою; закладеність носа погіршує сон, а діти в сезон алергії бувають дратівливішими. Тривала алергія названа однією з причин апное сну, а її лікування — одним із підходів до терапії.

Викривлення перегородки носа. За оцінками, у 80% людей перегородка зміщена від центру, і це не завжди дає симптоми. У немовлят і маленьких дітей воно може проявлятися шумним диханням уві сні; операцію маленьким дітям зазвичай не роблять, поки обличчя росте, якщо проблема не тяжка.

Інші причини й чинники ризику:

• збільшені носові раковини;
• зайва вага;
• синдром Дауна, ДЦП та інші стани зі зниженим м’язовим тонусом, серпоподібноклітинна анемія;
• маленька щелепа або пласке обличчя, великий язик;
• апное в родичів і тютюновий дим удома.

Що робити й до якого лікаря

1. Поспостерігайте й зніміть відео. Будь-які відео дитини уві сні дуже допомагають лікарю, особливо якщо ви помітили паузи, хапання повітря або незвичні пози.

2. Коли йти до педіатра. Якщо дитина регулярно хропе, неспокійно спить або засинає вдень; якщо ознаки зберігаються довго, дитина втомлюється більше, ніж зазвичай, або все ще хропе у 12 років; якщо хропіння залишається після виконання рекомендацій лікаря.

3. До кого направлять. Сімейний лікар може направити до педіатра або ЛОРа. У діагностиці беруть участь пульмонологи, ЛОР-лікарі, неврологи й педіатри зі спеціалізацією зі сну.

4. Обстеження. Основний метод — нічна полісомнографія: безболісно, зазвичай із ночівлею в лікарні, записуються дихання, кисень і вуглекислий газ, серцебиття, мозкова активність, хропіння й рухи, а також відео та звук. Простіший домашній тест — нічна пульсоксиметрія, але нормальний результат може пропустити легкі випадки. У дітей тести сну бувають неточними, і при пограничному результаті лікар враховує спостереження батьків.

5. Лікування — за причиною. Це може бути видалення аденоїдів та/або мигдаликів, лікування алергії, контроль ваги, а при тяжкому апное або особливих станах — CPAP-апарат на ніч. Сон на боці замість спини теж радять як один із заходів. Ця порада не стосується немовлят: для сну їх потрібно вкладати на спину. Після лікування потрібен контроль: іноді повторюють дослідження сну.

Часті запитання батьків