Зригування та рефлюкс у немовлят: норма чи привід звернутися до лікаря

Чому малюки зригують

Гастроезофагеальний рефлюкс — це закидання вмісту шлунка у стравохід. Іноді вміст доходить до рота й навіть носа.

Причина в незрілості. М’язове кільце в нижній частині стравоходу, яке має утримувати молоко в шлунку, у немовляти ще слабке; у міру зростання воно зміцнюється, і зригування припиняються. У малюків також короткий стравохід. Зригнути дитина може, коли шлунок повний або коли її різко перевертають після їжі. Закидання провокує і різке підвищення тиску в животі, наприклад під час плачу або коли малюка беруть на руки.

Важливо розрізняти два поняття:

• Рефлюкс (ГЕР) — фізіологічний процес, який у здорових немовлят відбувається кілька разів на день. Американська академія педіатрії підкреслює: рефлюкс у немовлят не вважається хворобою.
• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — рефлюкс, який спричиняє симптоми, що впливають на повсякденне життя, або ускладнення. Наприклад, пошкоджує стравохід чи заважає сну, їжі, розвитку та зростанню.

Окремо про так званий «тихий рефлюкс», коли ознаки є, а зригувань немає. Британська служба охорони здоров’я описує такий стан, а Королівська дитяча лікарня Мельбурна пише, що це не медичний діагноз і наукових доказів на його користь немає. Джерела тут розходяться.

Коли зригування — це норма

Зригують дуже багато дітей, але цифри в джерелах різні. За NICE, зригування бувають щонайменше у 40% немовлят, за даними RCH — у 40–65% здорових малюків. Канадське педіатричне товариство наводить такі дані: після більшості годувань зригують близько 20% дітей в 1 місяць і 41% у 3–4 місяці. У настанові на сайті МОЗ України сказано, що приблизно половина тримісячних дітей зригує більше 5 разів на день, і це нормально.

Зригування можуть бути частими: у 5% дітей з рефлюксом буває 6 і більше епізодів на день. Зазвичай вони починаються до 8 тижнів. Американська академія педіатрії уточнює: приблизно з 2–3 тижнів, із піком у 4–5 місяців.

Коли мине? І тут строки трохи різняться:

• за NICE, до року зригування минають у 90% дітей;
• за AAP, у більшості доношених дітей — до 9–12 місяців; допомагають уміння тримати голову, сидіти та початок прикорму;
• у настанові на сайті МОЗ України зазначено строк 12–18 місяців.

Якщо дитина зригує, але при цьому спокійна й не виглядає так, ніби страждає, її називають «щасливим зригувачем» (happy spitter). Якщо малюк задоволений, здоровий і набирає вагу, до лікаря з цим зазвичай іти не потрібно.

І ще одне спостереження: за даними RCH, сам по собі рефлюкс не спричиняє плачу й дратівливості у здорових немовлят. Тому якщо дитина багато плаче, це привід обговорити з лікарем й інші можливі причини.

Що допомагає: годування та положення

Часто найкраще «лікування» — розуміння, що зригування минуть самі. Канадські педіатри пишуть, що таке пояснення батькам нерідко усуває потребу в терапії.

Що можна зробити вдома:

• Перевірити техніку годування. Попросіть поради щодо положення під час грудного вигодовування або техніки годування з пляшечки. Перевірте, чи підходить розмір пляшечки.
• Годувати меншими порціями, але частіше, зберігаючи потрібний добовий об’єм. Зменшувати об’єм годування варто, лише якщо він надмірний для ваги дитини. Не догодовуйте відразу після зригування.
• Давати відригнути повітря під час годування, тримаючи малюка вертикально та підтримуючи голову.
• Тримати вертикально після їжі. NHS радить робити це під час годування та якомога довше після. AAP називає строк близько пів години під наглядом, RCH — 20–30 хвилин.
• Уникати тісних підгузків і гумок на поясі, обмежити час в автокріслі — це положення може посилювати рефлюкс.

Не потрібно через зригування припиняти грудне вигодовування або змінювати суміш: сам по собі рефлюкс не привід для цього, а перехід із грудей на пляшечку чи зміна суміші на рефлюкс не впливають.

Сон — лише на спині, навіть при рефлюксі. Це пряма рекомендація NICE відповідно до профілактики синдрому раптової дитячої смерті. NHS уточнює: не на боці й не на животі. Настанова на сайті МОЗ України також застерігає від сну на животі. Страх, що дитина на спині захлинеться, AAP називає міфом: цьому перешкоджає блювотний рефлекс, і доказів, що здорові діти на спині частіше давляться, немає. Поверхня для сну має бути твердою та рівною.

А от піднімати узголів’я ліжечка не потрібно. За даними AAP, це не зменшує рефлюкс і небезпечно: дитина може сповзти в положення, яке заважає диханню; цю позицію підтримують північноамериканське та європейське товариства дитячих гастроентерологів. Позиціонери, «гніздечка» й похилі пристрої для сну AAP не рекомендує, а автокрісла, гойдалки та шезлонги не є безпечним місцем для сну. Тут є розбіжність: у настанові 2017 року на сайті МОЗ України підняте узголів’я перелічено серед заходів при рефлюксі, тоді як NHS, AAP і RCH від нахилу місця для сну застерігають.

Чи потрібні ліки та антирефлюксні суміші

Загущене харчування. Якщо дитина на суміші часто зригує і при цьому помітно страждає, NICE пропонує покроково: оцінити годування, спробувати частіші й менші порції, потім загущену суміш. Це може бути загусник для суміші або готова загущена суміш. Канадські педіатри радять пробний період 2–4 тижні й зазначають, що в дослідженнях загущення зменшувало кількість зригувань, але не змінювало кислотність. Користь загущення скромна, іноді воно спричиняє біль у животі та зміни випорожнень, зокрема закреп. Не додавайте каші в пляшечку без поради педіатра. Щодо загущення грудного молока кашею думки розходяться навіть усередині однієї лікарні: клінічна настанова RCH не радить використовувати для нього загусники на основі круп, а пам’ятка RCH для батьків допускає це за рекомендацією лікаря.

Альгінати. Якщо загущення не допомогло або дитина на грудному вигодовуванні й страждає попри допомогу з годуванням, NICE допускає пробний курс альгінатів на 1–2 тижні. RCH попереджає, що їх тривале застосування у немовлят не рекомендується, а поєднання із загущеним харчуванням може підвищити ризик кишкової непрохідності.

Препарати, що знижують кислотність (інгібітори протонної помпи та блокатори H2-рецепторів). NICE прямо говорить: не застосовувати їх, якщо зригування — єдиний симптом. Канадське товариство педіатрів, дотримуючись спільних рекомендацій північноамериканського та європейського товариств дитячої гастроентерології 2018 року, пише, що такі препарати не слід рутинно призначати здоровим немовлятам при плачі, неспокої, вигинанні або зригуваннях; неясно, чи діють вони краще за плацебо, а серед ризиків — легеневі й кишкові інфекції та переломи. RCH також згадує можливий зв’язок із пневмонією, гастроентеритом, переломами й дефіцитом мікроелементів і не радить давати ці препарати «на пробу» неспокійним дітям. У настанові на сайті МОЗ України сказано, що у дітей до року їх застосування без ознак кислотозалежного захворювання не підтверджене, а починати їх слід після обстеження в лікарні. Короткий пробний курс NICE допускає лише якщо зригування поєднуються з незрозумілими труднощами годування, вираженим неспокоєм або поганим ростом. Рішення щодо будь-яких ліків ухвалює лікар. Препарати, що посилюють моторику шлунка, канадські педіатри не радять рутинно застосовувати через обмежені докази та питання безпеки.

Білок коров’ячого молока. Алергія на нього може давати симптоми, схожі на рефлюкс, тому лікар може спочатку перевірити цю версію. Канадські педіатри, посилаючись на рекомендації 2018 року, допускають пробне виключення білка коров’ячого молока на 2–4 тижні, якщо інші заходи не допомогли: для дітей на суміші — суміш із глибоко розщепленим білком, для дітей на грудному вигодовуванні — виключення молочного з маминого раціону. Такий самий строк називає RCH, разом із направленням до педіатра. Але NICE обережніший: він зазначає, що проби з гідролізованими сумішами поширені, проте доказів їх ефективності при рефлюксі немає, а при підозрі на алергію відсилає до окремої настанови. Тому таку пробу варто проводити разом із лікарем.

Тривожні ознаки: коли до лікаря

Терміново зверніться до лікаря, якщо у дитини:

• зелене або жовте блювання — воно може вказувати на кишкову непрохідність;
• кров у блювоті або у випорожненнях;
• блювання фонтаном. У дітей до 2 місяців воно може бути ознакою звуження виходу зі шлунка (пілоростенозу). Зазвичай це проявляється в перші тижні життя, приблизно до 6 тижнів: блювання фонтаном і поганий набір ваги;
• поганий набір або втрата ваги, менше мокрих і брудних підгузків;
• температура, млявість, випинання тім’ячка — можливі інфекція або підвищення внутрішньочерепного тиску;
• здутий, твердий або болючий живіт;
• відмова від їжі, безперервний плач, вигинання спини під час годування;
• постійне блювання, дитина не утримує рідину, ознаки зневоднення;
• блювання вночі, не пов’язане з годуванням, хрипи, проблеми з диханням.

Плановий візит до лікаря потрібен, якщо домашні заходи не допомагають, зригування вперше почалися після 6 місяців або тривають після року. Такі строки можуть вказувати на іншу причину, наприклад інфекцію сечових шляхів. RCH, зі свого боку, насторожує і блювання, що почалося в перший тиждень життя, а верхньою межею норми називає 12–18 місяців, а не рік.

Якщо дитина весела, добре їсть і росте, зригування, найімовірніше, просто потрібно перечекати. Якщо ж щось зі списку вище вас насторожило або ви просто хвилюєтеся, краще показати малюка педіатру.

Часті запитання батьків