Дисплазия тазобедренных суставов: УЗИ, пеленание и лечение

Что такое дисплазия и у кого риск

Тазобедренный сустав — это «шарик» головки бедренной кости в «чаше» таза. При дисплазии (DDH) сустав формируется неправильно: шарик может частично или полностью выходить из впадины или скользить туда-обратно, а сама впадина часто мелкая. Тяжесть бывает разной — от лёгкой до тяжёлой, с частичным или полным вывихом. Малышу это не больно, поэтому родители часто ничего не замечают.

Точная причина неизвестна. Одно из объяснений — гормоны беременности, которые расслабляют связки ребёнка.

Факторы риска:

• девочки — болеют в 4 раза чаще мальчиков, по оценке IHDI — в 4–5 раз;
• семейный анамнез — риск примерно в 12 раз выше;
• тазовое предлежание, возможно, самый важный отдельный фактор;
• первенец;
• маловодие;
• тугое пеленание ножек.

Но предсказывают они плохо: около 75% случаев приходится на девочек без других факторов риска. Двойню австралийский сайт тоже называет фактором риска, а британская программа направляет близнецов на УЗИ, только если есть ещё какой-то фактор риска. В Великобритании лечение подвесом может потребоваться 3–5 детям из 1000, операция — 1–2 из 1000.

Как проверяют: осмотр и УЗИ

Осмотр. В Англии суставы проверяют в первые 72 часа жизни и повторно в 6–8 недель. AAP советует осматривать бёдра при рождении и на каждом плановом визите, пока ребёнок не начнёт нормально ходить. В настанове из базы МОЗ Украины стабильность и разведение бёдер отмечают в 6 недель и 4 месяца, а когда малыш пошёл — смотрят, нет ли хромоты.

Врач сгибает ножки и мягко их разводит и сводит. Тест Барлоу показывает, можно ли «вытолкнуть» шарик из впадины, а тест Ортолани — можно ли вправить уже вышедший шарик: врач ощущает характерный толчок. Это не требует силы и не причиняет боли. По AAP, главный из двух — тест Ортолани, а у теста Барлоу доказанной предсказательной ценности нет. После 3 месяцев эти тесты уже неточны: смотрят на ограничение разведения, разную длину ног, позже — на походку.

УЗИ или рентген. УЗИ лучше работает до 6 месяцев, пока сустав в основном хрящевой, а рентген — примерно после 4–6 месяцев.

Кому УЗИ — по-разному в разных странах:

• Великобритания: УЗИ делают при отклонениях на осмотре, а также при дисплазии в раннем детстве у родителя, брата или сестры и при тазовом предлежании с 36 недель (даже если плод развернули) или в родах с 28 недель. Рекомендованный срок — 4–6 недель.
• США: УЗИ всем новорождённым AAP не рекомендует; детям из группы риска с нормальным осмотром УЗИ можно рассмотреть в 6 недель — 6 месяцев или рентген после 4 месяцев.
• Австралия: при семейном анамнезе или тазовом предлежании может быть рекомендовано УЗИ в 8 недель.
• Германия и Австрия: УЗИ делают всем новорождённым.

Кокрейновский обзор, который пересказывает IHDI, показал: УЗИ для всех заметно не уменьшило число поздних диагнозов и операций, но увеличило число пролеченных новорождённых.

Почему не стоит спешить с УЗИ. До 6 недель естественная слабость суставной капсулы и незрелость впадины снижают точность исследования. В украинской настанове сказано, что в большинстве случаев нестабильность сустава проходит без вмешательства за первые две недели жизни. Большинство небольших отклонений на УЗИ в 6 недель — 4 месяца тоже проходят сами. При «незрелых» суставах британская программа предусматривает повторное УЗИ, а часть находок в 6 недель наблюдают с контролем в 3 месяца, не начиная лечение сразу.

Широкое или тугое пеленание

Тугое пеленание, когда ножки выпрямлены и сведены вместе, связано с более высоким риском дисплазии. AAP прямо советует такого пеленания избегать. Пример — Япония: после национальной программы 1975 года против пеленания с выпрямленными ногами частота вывихов снизилась с уровня до 3,5% до менее чем 0,2%.

«Бедро-здоровое» пеленание поддерживают AAP, POSNA, IHDI и Американская академия хирургов-ортопедов. Как это выглядит:

• верх тела можно запеленать плотно, а нижний край ткани сложить и заправить за спину малыша так, чтобы ножки были согнуты и разведены;
• колени слегка согнуты;
• можно пеленать только верхнюю часть тела, оставив ножки свободными;
• у пелёнок-мешков нижняя часть должна быть свободной, без стягивания на бёдрах.

Запелёнутого малыша кладут только на спину, а при первых признаках попыток перевернуться пеленание нужно прекратить из-за риска удушья — подробнее в статье о безопасном сне.

Слинги и переноски. Для бёдер полезна поза «М» (поза лягушки, «наездника»): бёдра поддержаны и разведены вокруг тела взрослого, колени чуть выше попы. Переноски с узкой основой, где бёдра не поддержаны до колен, не рекомендованы для долгого ношения. Слинг в позе «колыбельки» со сведёнными бёдрами IHDI не советует подолгу использовать до 6 месяцев. Короткое эпизодическое ношение на развитие сустава, по оценке IHDI, вряд ли влияет.

Как лечат

Принцип простой: если удержать головку бедра во впадине, пока сустав не станет стабильным, он обычно развивается нормально. Чем раньше обнаружен вывих, тем проще и эффективнее лечение. Украинская настанова формулирует так: задержка лечения ухудшает прогноз.

До 6 месяцев — стремена Павлика. Это мягкий тканевый подвес, который бережно направляет сустав в правильное положение. Фиксируют оба бедра, даже если поражено одно. Большинство малышей привыкают за 2–3 дня. NHS пишет, что подвес не снимают даже при смене подгузника и купании, а по IHDI некоторые врачи разрешают снимать его для этого, если ножки остаются разведены. Сроки ношения подвеса или шины в источниках расходятся:

• NHS — 6–12 недель;
• IHDI — 6–12 недель постоянно, затем ещё 4–6 недель на ночь;
• австралийский сайт — минимум 3 месяца при лёгкой и средней дисплазии и минимум 6 месяцев при тяжёлой;
• украинская настанова — шинирование 6–8 недель.

Визиты для подгонки — каждые 1–2 недели, с контролем УЗИ или рентгеном. Если сустав остаётся вывихнутым дольше 4–6 недель, подвес прекращают: продолжать его в таком случае вредно. Даже после успешного лечения обычно советуют контрольные рентгеновские снимки. Если подвес не помог или ребёнок старше, может понадобиться жёсткий отводящий брейс.

6–18 месяцев — закрытое вправление и гипс. Под общим наркозом хирург ставит головку во впадину. Это делают без разреза, а потом накладывают гипсовую повязку от пояса до колен. Носить её нужно 2–4 месяца, по IHDI стандартно около трёх месяцев. Мельбурнская детская больница описывает это иначе: открытую операцию она называет вариантом уже при диагнозе после 6 месяцев.

После 18 месяцев — операция. Хирург открыто вправляет сустав, иногда дополнительно углубляет впадину. AAP тоже пишет, что после 18 месяцев обычно рекомендуют открытую операцию.

Большинство детей, которых лечили в младенчестве, растут активными и здоровыми. Наблюдение у ортопеда продолжают до окончания роста, примерно до 16–18 лет.

Мифы: складки, «щелчки», ранняя ходьба

«Складки несимметричные — значит, дисплазия». Тут источники расходятся. AAP, Мельбурнская больница и австралийский сайт называют неровные складки возможным признаком. Но IHDI уточняет, что они бывают и у здоровых детей. Британская программа исключила симметрию складок из скрининга, а украинская настанова пишет, что асимметрия складок без положительных тестов Ортолани и Барлоу не имеет патологического значения.

«Бедро щёлкает». NHS и KidsHealth упоминают щелчки среди возможных признаков. Однако британская программа скрининга не считает отдельные щелчки значимыми и не направляет из-за них на УЗИ. AAP тоже пишет: щелчки без нестабильности сустава клинически незначимы. Такие звуки дают связки и в здоровом суставе.

«Рано поставили на ножки — испортили суставы». По IHDI, принято считать, что дисплазия развивается около момента рождения, а после шести месяцев возникает реже. Ходунки AAP не советует по другой причине: они приводят к травмам и могут задерживать начало ходьбы.

Несмотря на тщательный скрининг, часть детей с дисплазией получает диагноз только после года. Боль здесь не ориентир: даже полный вывих до подросткового возраста не болит.

Когда показать ребёнка врачу, даже если раньше всё было в порядке:

• ножки кажутся разной длины;
• бёдра туго разводятся при смене подгузника;
• одна нога двигается иначе, малыш подволакивает её при ползании;
• хромота, ходьба на носочках или «утиная» походка;
• у ребёнка постарше — боль в бедре или паху.

Частые вопросы родителей