Глисты у детей: когда сдавать анализы и нужна ли «профилактика»

Какие гельминты встречаются у детей

Острицы — главные герои этой темы. Американская академия педиатрии называет их самым частым видом червей у детей и по сути безвредными. В Великобритании это самый распространённый тип глистов. По данным Центра общественного здоровья, в Украине энтеробиоз (так называется заражение острицами) составляет 60–80% всех случаев гельминтозов, а официально за последние три года регистрировали от 4500 до 8800 случаев ежегодно. Там же подчёркивают, что реальное число заболевших может быть значительно больше. Острицы встречаются по всему миру, чаще всего у детей школьного и дошкольного возраста и в условиях скученности. Канадское педиатрическое общество отмечает, что они легко распространяются среди детей в садиках.

Аскариды тоже встречаются в Украине. В 2019 году аскаридозом заболели 31 373 человека, из них 21 633 — дети. Заражаются через овощи, ягоды и фрукты, загрязнённые яйцами аскарид, и через некипячёную воду. При этом в мире большинство случаев приходится на тропические и субтропические районы Азии, Африки южнее Сахары и Америки.

Токсокары — черви, которые живут у собак, кошек и лис; человек заражается, если в рот попадает почва, песок или фекалии с их яйцами. Заражение происходит от почвы или песка, где яйца пролежали недели или месяцы, а от человека к человеку токсокароз не передаётся. NHS называет эту инфекцию редкой.

Лямблии часто записывают в «глисты», но это не черви: CDC описывает Giardia duodenalis как простейшее из группы жгутиконосцев. Главное её проявление — диарея, а диагноз ставят по образцам кала.

Симптомы: что правда, а что миф

Первое, что стоит запомнить: у большинства людей с острицами симптомов нет вообще. Австралийский ресурс для родителей формулирует так же: большинство заражений острицами не вызывает никаких симптомов.

Если симптомы есть, то типичный — зуд вокруг ануса. NHS описывает сильный зуд вокруг ануса, особенно ночью, и мелких белых червей в кале, похожих на кусочки нитки. Детская больница Мельбурна добавляет проблемы со сном, потому что черви выходят ночью, а также покраснение и зуд в области влагалища у девочек. Изредка острицы попадают в женские половые пути и вызывают воспаление вульвы и влагалища. ЦГЗ пишет, что зуд вокруг ануса у детей приводит к нарушениям сна, неврастении и энурезу, а первые симптомы появляются не раньше чем через 10–25 дней после заражения.

Теперь о «народных» признаках. Здесь важна честность: справочник CDC по паразитологии среди «других описанных симптомов» энтеробиоза действительно называет скрежет зубами, ночное недержание мочи, бессонницу, плохой аппетит, раздражительность и боль в животе. Но тот же источник подчёркивает, что энтеробиоз часто протекает бессимптомно, а самый типичный симптом — именно зуд. А скрежет зубами сам по себе — частое явление у малышей и дошкольников. В перечне его причин Американская академия педиатрии называет стресс, неровный прикус, боль при прорезывании зубов или в ушах, аллергию, мешающую дышать во сне, и нарушения сна, а глисты в этом списке не упоминаются. Австралийские специалисты прямо пишут, что никто точно не знает, почему дети скрипят зубами, и тоже не упоминают паразитов.

Тёмных кругов под глазами и слюнотечения нет в перечнях симптомов на страницах NHS, CDC, Детской больницы Мельбурна, Американской академии педиатрии и Raising Children, разобранных для этой статьи. Про анемию одной фразой: ВОЗ упоминает её среди проявлений почвенных гельминтозов и связывает хроническую кровопотерю с анкилостомами (о железодефиците у нас есть отдельная статья).

У других гельминтов картина своя. На ранней стадии аскаридоза бывают аллергические проявления и поражение органов дыхания, кашель, крапивница, температура нормальная или до 38 °С. При этом у части заражённых симптомов мало или нет совсем. Токсокароз вызывает симптомы, только если личинки расселяются по организму: это может быть температура, кашель или свистящее дыхание, боль в животе, зудящая сыпь, боль или покраснение глаза, ухудшение зрения, обычно на один глаз.

Анализы: какие информативны

Острицы: тест с липкой лентой. Самый распространённый диагностический тест на острицы — так называемый «тест с лентой». Липкую сторону прозрачной ленты прижимают к коже возле ануса, чтобы собрать яйца. Лучшее время — сразу после пробуждения, до того как ребёнок помоется, сходит в туалет или оденется, и делать это советуют три утра подряд. Врач может также проверить, нет ли яиц под ногтями, потому что дети расчёсывают зудящее место. Справочник CDC называет микроскопию яиц, собранных вокруг ануса, методом выбора для диагностики энтеробиоза. Детская больница Мельбурна пишет, что если у ребёнка чешется попа, велика вероятность остриц, а червей можно увидеть ночью, посветив фонариком.

Почему кал на яйца глистов для остриц малоинформативен. CDC пишет, что врачи обычно не берут кал, мочу или мазки, потому что в таких образцах, как правило, слишком мало червей или яиц, чтобы их легко обнаружить. В кале яйца остриц находят реже.

Что с анализами для садика и школы в Украине. Для формы 086/о врач назначает общий анализ крови и мочи, анализ кала на яйца гельминтов, а перед первым классом — ещё сахар крови. Это же перечислено в приложении к Порядку медицинского осмотра для зачисления в учебные заведения. Отдельного соскоба на энтеробиоз в этих документах нет. Напомним: для остриц, по данным CDC, кал — малоинформативный образец.

Когда анализ кала уместен. Аскаридоз диагностируют именно по калу: врач берёт образец кала и ищет яйца под микроскопом. При подозрении на лямблиоз тоже сдают кал.

Анализ крови на антитела. Для токсокароза рекомендуемый тест — иммуноферментный анализ (ИФА) с антигенами личинок. Но у него есть ограничения: антитела могут быть результатом инфекции в прошлом, бывают у людей без симптомов, и возможна перекрёстная реакция с антителами к аскаридам. При этом NHS подчёркивает, что лечить токсокароз нужно, только если он вызывает симптомы.

Нужна ли профилактическая «чистка»

Идея регулярной дегельминтизации действительно существует — в рекомендациях ВОЗ. Но относятся они к очень конкретной ситуации. ВОЗ рекомендует периодическую дегельминтизацию без предварительной индивидуальной диагностики для групп риска в эндемичных районах: детей дошкольного и школьного возраста и женщин детородного возраста. Раз в год — если распространённость почвенных гельминтозов в сообществе выше 20%, дважды в год — если выше 50%. Цель — снизить заболеваемость, уменьшая количество червей в организме. Речь идёт о почвенных гельминтах, которыми заражаются, проглатывая яйца из загрязнённой почвы или через кожу (анкилостомы), а наибольшее число заражений приходится на Африку южнее Сахары, Америку и Восточную Азию. Иными словами, рекомендация ВОЗ привязана к доле заражённых в сообществе эндемичного района, а не к ситуации отдельной семьи.

Что показал Cochrane. Даже для эндемичных стран польза массовых программ под вопросом. Обзор Taylor-Robinson и соавторов (2019) показал: эффект однократной дегельминтизации на вес неясен, на рост в большинстве исследований эффекта мало или нет, на гемоглобин и когнитивные функции эффекта, вероятно, нет. Регулярная дегельминтизация, вероятно, не влияет на рост, гемоглобин, когнитивные функции и смертность, а влияет ли она на средний вес — неизвестно. Данные о посещаемости школы противоречивы и с риском систематической ошибки. Авторы пишут, что текущие данные не поддерживают крупные программы дегельминтизации в странах с низким и средним доходом. Расхождение тут явное: ВОЗ рекомендует такие программы в эндемичных регионах, а Cochrane не находит убедительной пользы для роста и развития детей даже там.

А что в Украине. В материалах ЦГЗ об энтеробиозе и аскаридозе профилактика — это гигиена: мытьё рук, короткие ногти, смена белья, мытьё овощей и фруктов; о плановом приёме противоглистных средств в них не говорится. Австралийский ресурс для родителей описывает лечение только после того, как острицы выявлены; о периодической «чистке» без диагноза там не говорится.

Если острицы нашли — лечат. Противоглистное средство назначает врач. ЦГЗ отмечает, что яйца остриц легко передаются между членами одной семьи. CDC советует, чтобы избежать повторного заражения, лечить заражённого и всех членов его семьи одновременно. Детская больница Мельбурна — тоже всю семью одновременно, даже тех, у кого нет симптомов. Американская академия педиатрии осторожнее: некоторые педиатры могут посоветовать лечить и других членов семьи. KidsHealth — врач может решить лечить всю семью, особенно если острицы у ребёнка уже были. О повторе: CDC описывает повторный приём через две недели, Raising Children — обычно через две недели, а Детская больница Мельбурна — через одну-две недели. Конкретную схему для вашего ребёнка определяет врач.

Профилактика и когда к врачу

Гигиена при острицах. Гигиена рук — самый эффективный способ предотвратить заражение и распространение остриц. CDC советует часто мыть руки с мылом и тёплой водой, держать ногти короткими и чистыми, не расчёсывать область ануса и не грызть ногти. Купаться каждое утро и менять бельё, чтобы удалить яйца, отложенные за ночь. Часто менять пижаму, трусы, полотенца и постельное бельё и стирать их в горячей воде. Всем в семье соблюдать эти шаги две недели после последнего приёма лекарства. Мыть руки и под ногтями после туалета и перед едой, стирать постельное бельё, полотенца и игрушки в горячей воде каждый день в течение нескольких дней после лечения. Регулярно мыть сиденье унитаза и горшок, отучать от сосания пальцев. ЦГЗ добавляет ежедневную влажную уборку. Детская больница Мельбурна советует не водить ребёнка в школу или садик, пока его не пролечили.

Токсокары и аскариды. Против токсокар — мыть руки, особенно перед едой, мыть овощи, убирать за собакой и кошкой, регулярно давать питомцам противоглистные средства и не пускать животных туда, где играют дети, например в песочницы. Маленьких детей стоит учить не есть землю и песок. Против аскарид — мыть руки после работы в огороде и игр на земле, мыть и термически обрабатывать ягоды, овощи, зелень и фрукты.

Когда к врачу. Если ребёнок постоянно чешет область ануса или влагалища. Если безрецептурные средства не помогли, вы заметили крупного червя в кале или у ануса, есть боль в животе, тошнота, рвота или вялость. Если рвота, диарея или боль в животе длятся дольше двух недель или ребёнок худеет без причины; если за последние два года вы были за границей — скажите об этом врачу. Повторно — если за две недели не стало лучше или живые черви продолжают выходить с калом. Срочно — если после возможного проглатывания почвы, песка или фекалий животных у ребёнка появились симптомы.

Частые вопросы родителей