Хватает ли малышу грудного молока: признаки и мифы

Как понять, что молока хватает

Хорошие признаки во время и после кормления:

• кормление начинается с нескольких быстрых сосательных движений, затем сосание становится длинным и ритмичным, с глотками и короткими паузами;
• слышно и видно, как малыш глотает, щёки при сосании округлые, а не втянутые;
• в конце кормления ребёнок сам отпускает грудь;
• после большинства кормлений он спокоен и доволен, а грудь становится мягче.

Британский NICE включает ритмичное сосание со слышимым глотанием, прибавку веса, число мокрых и грязных подгузников и то, доволен ли ребёнок после еды, в список того, о чём специалист должен расспросить маму. Австралийская ассоциация грудного вскармливания (ABA) добавляет здоровый цвет кожи, хороший мышечный тонус, бодрость в часы бодрствования и периоды спокойствия между кормлениями.

Мокрые подгузники. Цифры в источниках отличаются:

• NHS: в первые 48 часов обычно только 2–3 мокрых подгузника, с 5-го дня — не меньше 6 тяжёлых мокрых в сутки;
• ABA: минимум 1 в первый день, 2 во второй, 3 в третий, 4 в четвёртый, а с 5-го дня — не меньше 5 одноразовых или 6 очень мокрых тканевых;
• AAP: к 5–7-му дню — 6 и больше, моча почти бесцветная или бледно-жёлтая;
• украинский клинический протокол по желтухе новорождённых: не меньше 4 мокрых подгузников в первые сутки и не меньше 6 в последующие.

Тёмная пахучая моча после 5-го дня говорит о том, что ребёнок, возможно, получает мало молока. О том, когда отсутствие мокрых подгузников — повод срочно к врачу, подробнее в статье о странностях новорождённого.

Стул в первые дни чёрный и дёгтеобразный, затем зеленовато-жёлтый, а к концу первой недели — жёлтый. По количеству нормы разные: NHS — с 4-го дня минимум 2 мягких жёлтых стула в сутки в первые недели, AAP — к 5–7-му дню не меньше 3–4, ABA — 3 и больше жидких стулов в день до 6–8 недель. Протокол Академии медицины грудного вскармливания (ABM) называет возможным признаком недостаточного питания меньше 4 стулов на 4-й день или меконий на 5-й.

Частота кормлений. AAP советует 8–12 кормлений за 24 часа, столько же называют американские CDC и украинский протокол. ABA пишет о 8–14 и более кормлениях в сутки, а на сайте МОЗ отмечено, что в первые месяцы прикладываний бывает до 20 в день. NHS числа не называет: кормить так часто и так долго, как хочет ребёнок. AAP добавляет, что перерыв не должен превышать примерно 2–3 часа днём и 4 часа ночью.

Потеря веса в первые дни и прибавка дальше

Небольшая потеря веса в первые дни после рождения нормальна. Где проходит граница:

• AAP в материалах для родителей: не больше 8–10% в первые дни, в материалах для врачей: потеря больше 10% требует дополнительной оценки;
• NICE относит потерю больше 10% к поводам заподозрить проблемы с ростом;
• украинский протокол считает физиологической потерю меньше 10% в первые 48 часов;
• ABM приводит исследование, где средняя потеря у детей на исключительно грудном вскармливании составила 5,5%; поводом для оценки считает 8–10% и больше на 5-й день или позже, причём сама по себе потеря 10% — повод для осмотра, а не автоматически для докорма.

Сроки возвращения к весу при рождении тоже называют по-разному. ЮНИСЕФ (Великобритания): к двум неделям. AAP: примерно к 2 неделям, почти все — к 3, а в материалах для врачей — обычно не раньше 7–14 дней, особенно на грудном вскармливании. NHS: большинство детей достигают веса при рождении к 3 неделям, а NICE называет невосстановление к 3 неделям поводом для беспокойства. Украинский протокол считает приемлемым восстановление к 7–10-м суткам, ABM приводит среднее значение 8,3 дня.

Дальше новорождённый в среднем прибавляет почти 28 граммов в день. Как оценивать прибавку по графикам, подробнее в статье о графиках роста.

Мифы о «пустом» и «жидком» молоке

«Молоко пустое, жидкое, голубоватое». Зрелое молоко появляется ближе к концу второй недели; сначала оно более жидкое, водянистое и даже голубоватое, а по ходу кормления становится сливочнее. AAP подчёркивает, что эти изменения нормальны и дают ребёнку то, что нужно для роста и развития. Деление на «переднее» и «заднее» молоко ABA называет устаревшим: жирность растёт постепенно, по мере опорожнения груди, а слишком ранняя смена груди может мешать ребёнку получить более жирное молоко.

«Грудь мягкая — значит, молока нет». Через несколько недель грудь часто становится мягче и менее наполненной, и это нормально. Более мягкая грудь после кормления — даже один из хороших признаков. Размер и форма груди на выработку молока не влияют.

«Часто просит — значит, голоден». Малыш просит грудь не только ради еды, но и чтобы утолить жажду, успокоиться, почувствовать себя в безопасности. Кормление — это ещё любовь, утешение и поддержка, а перекормить ребёнка грудью невозможно. Чем чаще ребёнок ест, тем больше молока вырабатывается. Капризность, беспокойство ночью и кластерные кормления ABM не считает показаниями к докорму: нужна оценка кормления.

Скачки роста и кластерные кормления. Бывают периоды, когда ребёнок просит грудь хоть каждый час, — их называют кластерными кормлениями. Объяснения расходятся. KidsHealth называет скачки роста в 7–14 дней, 2, 4 и 6 месяцев, когда малыш хочет есть больше обычного. ABA считает идею скачков роста устаревшей: объём молока, который получает ребёнок, примерно одинаков с 1 до 6 месяцев, а беспокойные периоды, вероятно, связаны с развитием мозга. Сходятся в главном: кластерные кормления нормальны.

«Сцедила мало — значит, молока мало». Количество сцеженного молока не равно тому, что получает ребёнок. Ритмичное сосание с регулярными глотками показывает, что молоко выделяется и ребёнок его получает.

Когда может понадобиться докорм

ВОЗ подчёркивает, что заменители грудного молока оправданы лишь при небольшом числе состояний ребёнка или мамы, и не рекомендует давать ничего, кроме грудного молока, без медицинских показаний. NICE тоже пишет, что докорм смесью иногда, но нечасто, клинически нужен.

Возможные показания у доношенного ребёнка по протоколу ABM:

• подтверждённый анализом низкий сахар крови, не отвечающий на частые прикладывания;
• признаки недостаточного питания: обезвоживание, которое не проходит после грамотной помощи с кормлением, потеря 8–10% и больше на 5-й день или позже, задержка стула;
• желтуха, связанная с недостаточным питанием;
• со стороны мамы: задержка «прихода» молока при недостаточном питании ребёнка, редкая первичная недостаточность железистой ткани, операции или болезни груди, мешающие выработке молока, вынужденная пауза из-за некоторых лекарств, невыносимая боль при кормлении.

Здоровому доношенному ребёнку, который хорошо ест, с нормальными подгузниками и ожидаемой потерей веса, докорм не нужен; не повод для него и усталость мамы.

Чем докармливать. По ABM, на первом месте сцеженное мамино молоко, затем донорское, затем смесь, а глюкозная вода не подходит. Украинский протокол тоже ставит на первое место сцеженное материнское или пастеризованное донорское молоко, а смесь — если его нет. О выборе смеси подробнее в статье о смеси, о допаивании — в статье о воде для младенца.

Как сохранить грудное вскармливание. По NICE, докорм смесью обычно временная мера; маме стоит предлагать грудь перед смесью при каждом кормлении и продолжать получать поддержку. ABM советует сцеживаться при каждом докорме, а если ребёнок не сосёт грудь, — не реже 8 раз в сутки; в первые дни ручное сцеживание может дать больше молока, чем молокоотсос.

Чашка, ложка или бутылочка — мнения расходятся:

• ABM перечисляет чашку, ложку, пипетку, шприц, кормление с пальца, систему докорма у груди и бутылочку; ни один способ не признан явно лучшим или опасным, но отказ от сосок может помочь вернуться к исключительно грудному вскармливанию;
• ВОЗ для доношенных детей допускает чашку, ложку или бутылочку с соской, а для недоношенных предпочитает чашку или ложку;
• обзор Cochrane: при докорме из чашки дети чаще были на исключительно грудном вскармливании при выписке, но в исследованиях были в основном недоношенные, и для доношенных рекомендацию дать нельзя из-за нехватки данных.

Если выбрана бутылочка, NICE советует учить родителей кормить в темпе ребёнка и распознавать признаки насыщения.

Куда обратиться за помощью

Если волнуетесь, хватает ли молока, просите помощи рано. Обратиться можно к медицинскому специалисту или специалисту по грудному вскармливанию, семейному врачу. NICE рекомендует оказывать поддержку грудного вскармливания лично во время послеродовых визитов и при необходимости направлять к консультанту по лактации или в группы взаимной поддержки. AAP советует показать новорождённого врачу не позже 48 часов после выписки: взвешивание поможет понять, хватает ли молока. ЦГЗ советует обращаться к врачу, если ребёнок недостаточно набирает вес или есть проблемы со стулом.

Позвоните педиатру, если:

• после 7-го дня меньше 6 мокрых подгузников и 4 стулов в сутки, моча тёмно-жёлтая, а стул всё ещё тёмный;
• к двум неделям ребёнок не вернулся к весу при рождении;
• после «прихода» молока не слышно частых глотков;
• через 5 дней грудь так и не наполняется;
• малыш кажется голодным после большинства кормлений.

Срочно за медицинской помощью, если ребёнок вялый, вообще не ест, его трудно разбудить или 12 часов нет мокрых подгузников. Желтуха чаще бывает у малышей, которые получают мало грудного молока. Если она усиливается, свяжитесь с врачом, а если малыш с желтухой очень сонный или не ест — срочно за помощью; подробнее в статье о странностях новорождённого. Потеря больше 10% веса при рождении требует осмотра врача.

Частые вопросы родителей