Как правильно оценивать здоровье ребёнка

Профилактические осмотры: зачем и когда

Плановый визит — не формальность «для справки». На нём врач смотрит, сколько ребёнок вырос с прошлого раза, обсуждает вехи развития, поведение и обучение, делает прививки по графику и проводит скрининги, положенные по возрасту. В украинском проекте Порядка профилактических осмотров детей до 4 лет в перечень входят осмотр, антропометрия, оценка развития, оценка кормления, консультирование по профилактике инфекций и вакцинации, оценка безопасности среды и эмоционального состояния родителей, включая риск послеродовой депрессии.

Графики в разных странах заметно отличаются:

• Украина (по тексту проекта Порядка на сайте МОЗ): контакты в 3–7 дней (домашний визит), в 1; 1,5; 2; 3; 4; 5; 6; 9; 11; 12 и 18 месяцев, затем в 2 и 3 года; часть из них — домашние визиты медработника.
• США (AAP, Bright Futures): 3–5 дней; 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 месяцев; 2 года, 2,5 года, 3 года и далее ежегодно с 4 до 21 года.
• Англия (Healthy Child Programme): пять обязательных обзоров патронажной сестры — во время беременности, в 1–14 дней, в 6–8 недель, в 9–15 месяцев и в 24–30 месяцев; в 6–8 недель семейный врач дополнительно проводит полный физикальный осмотр.

В базе настанов МОЗ есть также адаптированная финская настанова, где врач осматривает ребёнка в 6–8 недель, 4, 8 и 18 месяцев и 5 лет, а патронажная сестра приходит ежемесячно до 6 месяцев.

Рост и вес: как читать кривые

Какие кривые. Стандарты роста ВОЗ для детей 0–5 лет построены на наблюдении за 8440 детьми из Бразилии, Ганы, Индии, Норвегии, Омана и США, которые росли в благоприятных условиях; их матери кормили грудью и не курили. Это стандарт, описывающий, как дети должны расти, а грудное вскармливание в нём принято за норму. Для 5–19 лет ВОЗ использует отдельный референс 2007 года, который дополняет стандарты для детей до 5 лет.

Американский CDC рекомендует кривые ВОЗ от рождения до 2 лет, а с 2 лет — национальные кривые CDC 2000 года. Кривые ВОЗ рекомендованы и для детей на грудном вскармливании, и для детей на смеси. В Австралии с 2012 года для детей 0–2 лет тоже приняты кривые ВОЗ.

Что такое перцентиль. Половина детей растёт выше линии 50-го перцентиля, половина — ниже. Например, перцентиль ИМТ 65 означает, что ИМТ ребёнка больше, чем у 65% детей того же возраста и пола. Это не школьная оценка: 10-й перцентиль ничем не хуже 90-го. Около 3% здоровых детей в любом возрасте растут ниже нижней линии графика. В украинских «Критеріях оцінювання фізичного розвитку дітей» на сайте МОЗ рост оценивают в сигмальных отклонениях (SD) от медианы.

Почему важна динамика. Мониторинг роста строится на серии точных измерений во времени, и именно серия даёт контекст для отдельной цифры. Одна точка на графике полезна меньше, чем пять точек во времени. В настанове из базы МОЗ прямо сказано, что единичное измерение младенца обычно не имеет клинической ценности, а причину ищут, если отклонение подтверждено повторными измерениями. К тому же точность критична: нужно правильно измерить, записать, посчитать возраст и выбрать нужную кривую.

NHS советует взвешивать малыша не чаще раза в месяц до 6 месяцев, раза в 2 месяца с 6 до 12 месяцев и раза в 3 месяца после года. Для детей старше 2 лет австралийские рекомендации — взвешивать и измерять раз в год. Потеря веса в первые дни нормальна, и большинство малышей возвращаются к весу при рождении к 3 неделям.

Пересечение линий. Вес и рост не обязаны идти точно по одной линии: сдвиг на одну перцентильную линию вверх или вниз встречается, а пересечение двух линий — реже, и тогда стоит обсудить это с медработником. Во время болезни прибавка может временно замедлиться. Дети на смеси могут чаще «уходить» вверх по перцентилям на кривых ВОЗ, а при переходе с кривых ВОЗ на кривые CDC ребёнок может «упасть» в перцентиле, оставаясь в пределах нормы. На кривых ВОЗ пороговыми считаются линии 2-го и 98-го перцентиля.

ИМТ после 2 лет. С 2 лет к весу и росту добавляется индекс массы тела по возрасту. Пороги здесь расходятся: по CDC избыточный вес — от 85-го до 95-го перцентиля, ожирение — от 95-го, а ВОЗ для 5–19 лет считает избыточным весом ИМТ выше +1 SD от медианы, ожирением — выше +2 SD.

Развитие: вехи и их разброс

В 2022 году CDC обновил чек-листы «Learn the Signs. Act Early.»: теперь веха стоит в том возрасте, когда её демонстрируют не менее 75% детей. Цель — уменьшить тактику «подождём и посмотрим», если ребёнок не достигает вехи. При этом CDC подчёркивает, что чек-листы — не инструмент скрининга и не диагноз.

ВОЗ показывает разброс по-другому — «окнами» от 1-го до 99-го перцентиля для шести двигательных навыков:

• сидит без поддержки — 3,8–9,2 мес.;
• стоит с поддержкой — 4,8–11,4 мес.;
• ползает на четвереньках — 5,2–13,5 мес.;
• ходит с поддержкой — 5,9–13,7 мес.;
• стоит самостоятельно — 6,9–16,9 мес.;
• ходит самостоятельно — 8,2–17,6 мес..

Отсюда видно расхождение подходов: у CDC «ходит, ни за что не держась» стоит в чек-листе 18 месяцев, тогда как по данным ВОЗ медиана самостоятельной ходьбы — 12 месяцев, а окно заканчивается на 17,6 месяца.

Развитие у большинства детей идёт в похожем порядке, но в разном темпе. Нормально, если ребёнок в чём-то отстаёт, а в чём-то опережает; у недоношенных вехи оценивают по скорректированному возрасту.

Как это проверяют врачи — тоже по-разному. AAP рекомендует наблюдать за развитием на каждом визите, проводить стандартизированный скрининг развития всем детям в 9, 18 и 30 месяцев, а скрининг аутизма — в 18 и 24 месяца. В английской программе валидированные опросники развития «могут использоваться», но не как единственный инструмент.

Красный флаг — регресс. Если ребёнок потерял навыки, которые уже умел, или не достигает одной или нескольких вех, нужно обсудить это с врачом и спросить о скрининге развития. Потеря навыков, которые у малыша уже были, — повод записаться к врачу. CDC прямо призывает не ждать: раннее вмешательство может иметь реальное значение.

Анализы «для профилактики»: что нужно, а что нет

Скрининг новорождённых. В Украине неонатальный скрининг охватывает 21 редкое заболевание, кровь берут на 48–72-й час жизни, это бесплатно. Положительный результат скрининга — это не диагноз, а сигнал к дальнейшей диагностике. В пакет НСЗУ «Медична допомога при пологах» входят также оценка слуха новорождённого и пульсоксиметрический скрининг критических врождённых пороков сердца. Для сравнения: в Англии кровь из пятки проверяют на 9 редких заболеваний, плюс скрининг слуха и физикальный осмотр глаз, сердца, тазобедренных суставов и яичек.

Слух и зрение. Скрининг слуха проводят обычно до 4 недель (возможно до 3 месяцев); если результат неясный, тест повторяют или направляют к сурдологу. В Англии глаза осматривают при рождении, в 6–8 недель и проводят скрининг зрения в 4–5 лет. Американская USPSTF рекомендует хотя бы один скрининг зрения в 3–5 лет, а для детей младше 3 лет доказательств недостаточно.

Анемия: по схеме AAP проводят оценку риска или скрининг в зависимости от ситуации — подробно об этом в статье про анемию.

Свинец — пример чисто американской рекомендации: там детей из программы Medicaid обязательно тестируют в 12 и 24 месяца, а факторы риска связаны в том числе с домами, построенными до 1978 года.

Холестерин — пример расхождения. AAP (Bright Futures) и эксперты NHLBI рекомендуют всем детям проверять липиды в 9–11 лет и повторно в 17–21 год, а USPSTF в 2023 году заключила, что доказательств для оценки пользы и вреда такого скрининга недостаточно.

Почему не «сдать всё». У любого скрининга есть обратная сторона: ложноположительный результат ведёт к лишним обследованиям и лечению, ложноотрицательный — к ложному спокойствию, а сама неопределённость вызывает тревогу. Поэтому в Великобритании скрининг вводят, только если польза перевешивает вред. AAP не советует проверять здоровых детей с нормальным ростом на хронические и эндокринные болезни: такие анализы находят новые проблемы примерно в 1% случаев. Рутинный анализ на витамин D здоровым детям AAP тоже не рекомендует. Анализ волос на «токсины» AAP не советует, а измерения химических веществ в крови или моче, по словам эксперта AAP, могут вводить в заблуждение.

Не сравнивать, а наблюдать: когда тревожиться

Сравнивать ребёнка с братьями, сёстрами или ровесниками чаще всего бесполезно: вехи — лишь ориентир, и каждый ребёнок развивается в своём темпе. С ростом то же самое: у невысоких родителей чаще невысокие дети, а большинство невысоких детей здоровы.

Что родитель может наблюдать сам:

• Рост по своей кривой. Ребёнок, который хорошо растёт, получает достаточно еды, а аппетит у малышей может быть скромным.
• Навыки и игру. Чек-листы CDC помогают начать разговор с врачом; например, в 2 года стоит насторожиться, если ребёнок не играет «понарошку».
• Перемены в поведении. Вы лучше всех знаете, каким ребёнок бывает обычно, поэтому доверяйте интуиции.
• Вопросы к визиту. Возьмите на приём 3–5 главных вопросов — о сне, еде, поведении.

Когда обратиться к врачу, не дожидаясь планового визита:

• ребёнок потерял навыки, которые уже умел;
• вес или рост пересёк две перцентильные линии;
• малыш не реагирует на громкие звуки или к 6 неделям не смотрит вам в глаза;
• в 18 месяцев не ходит самостоятельно;
• отстаёт сразу в нескольких сферах развития;
• ребёнок вялый даже без высокой температуры, его трудно разбудить или он ест не так, как обычно.

Частые вопросы родителей