Ночное недержание мочи у ребёнка: когда это повод к врачу

Когда это норма

Многие дети до 5 лет мочатся в постель, и научиться оставаться сухим всю ночь может занять время. Примерно каждый пятый ребёнок в 4,5 года мочится в постель хотя бы раз в неделю. По данным NICE, нечастое недержание (реже двух ночей в неделю) встречается у 21% детей около 4,5 лет и у 8% в 9,5 года, а более частое — у 8% и 1,5% соответственно.

Другие источники приводят свои цифры. Канадское педиатрическое общество пишет, что в 5 лет в постель мочатся 15% детей. Австралийский ресурс Raising Children называет одного ребёнка из пяти в 5 лет и одного из десяти в 6 лет. ERIC указывает, что регулярно мочатся в постель около 15% семилетних. В обзоре DiBianco и соавторов распространённость снижается примерно с 15% в 5 лет до 10% в 7 лет, 5% в 10 лет и 1–2% в 15 лет и старше, а ежегодно проходит самостоятельно около 15% случаев. Общая картина у всех одна: с возрастом это встречается всё реже, и большинство детей «перерастают» проблему.

Главное, что стоит запомнить родителям: это не вина ребёнка. NICE прямо рекомендует говорить семье, что ребёнок не виноват в ночном недержании. Дети почти никогда не мочатся в постель нарочно, и большинство из них физически и эмоционально здоровы. ERIC называет энурез медицинским состоянием, в котором никто не виноват.

Энурез часто передаётся в семье. Если в детстве в постель мочились оба родителя, у ребёнка это очень вероятно.

С какого возраста считать это проблемой — здесь источники расходятся:

• ICCS определяет энурез как недержание во сне у детей от 5 лет.
• NICE просит не исключать из помощи младших детей (например, до 7 лет) только из-за возраста, а для детей до 5 лет советует успокоить родителей, обсудить приучение к горшку и проверить, нет ли запора.
• ERIC пишет, что по рекомендациям NICE всех детей, которые мочатся в постель после 5 лет, должен осмотреть специалист.
• Настанова МОЗ Украины: обычно нет смысла лечить ночной энурез у ребёнка до 5 или 6 лет.
• Канадское педиатрическое общество считает, что чаще всего лечение не нужно, а ключевой вопрос — беспокоит ли это самого ребёнка; к 8–10 годам энурез может начать влиять на самооценку и, например, ночёвки у друзей.

Почему так происходит

Источники называют три основных механизма:

• Слишком много мочи ночью. Организм может вырабатывать ночью много мочи, что связывают с недостатком гормона вазопрессина, который в норме уменьшает ночное мочеобразование. Американский институт NIDDK тоже связывает ночной избыток мочи с низким уровнем антидиуретического гормона.
• Маленький объём мочевого пузыря. Пузырь может недостаточно растягиваться, чтобы вместить ночную мочу. В обзоре DiBianco уменьшенная ёмкость пузыря названа одним из самых частых механизмов наряду с ночной полиурией.
• Трудно проснуться. Ребёнок может не просыпаться, когда пузырь сигнализирует о наполнении. NIDDK упоминает глубокий сон и ещё развивающуюся нервную систему: если ребёнок не проснулся вовремя, постель, скорее всего, будет мокрой.

Первичный и вторичный энурез. Первичный — когда у ребёнка никогда не было «сухого» периода дольше 6 месяцев. Вторичный — когда недержание вернулось после как минимум 6 месяцев без эпизодов.

Причины вторичного энуреза бывают разными. NHS называет стресс дома или в школе, а также болезни, например диабет или запор. NIDDK перечисляет среди стрессовых факторов рождение младшего ребёнка, переезд, новую школу, семейный кризис и отмечает, что тревога из-за мокрой постели может усиливать проблему. Внезапное недержание после 6 и более «сухих» месяцев может указывать на диабет 1 типа или инфекцию мочевых путей. Запор может усиливать недержание — подробнее в статье о запоре.

Расхождение о роли психики. ERIC пишет, что у энуреза нет психологической причины. При этом NHS и NIDDK называют стресс среди возможных причин.

Что помогает

Питьё и туалет. NICE подчёркивает, что достаточное питьё в течение дня важно, а напитков с кофеином стоит избегать. NHS советует давать ребёнку достаточно воды днём и водить в туалет регулярно, примерно 4–7 раз в день, включая время прямо перед сном. Полезно, чтобы до туалета ночью было легко дойти, а ночник помогает ребёнку найти туалет.

Поощрение — за что именно. NICE рекомендует награждать за договорённые действия, а не за сухие ночи, и не отнимать уже заработанные награды. Примеры таких действий — пить достаточно или сходить в туалет перед сном. NHS предлагает, например, наклейку за каждый поход в туалет перед сном, а ERIC — награду за хорошее питьё днём. Здесь есть расхождение: KidsHealth пишет, что некоторым семьям помогают наклейки именно за сухие ночи.

Простые меры — что говорит Кокрейн. В Кокрейновском обзоре 2013 года простые поведенческие методы (награды, ночные побудки, тренировка мочевого пузыря) оказались эффективнее, чем отсутствие лечения, но данные в основном получены в отдельных небольших исследованиях. Эти методы уступали будильнику и лекарствам, однако не имеют известных побочных эффектов, поэтому авторы считают, что их можно попробовать первыми.

Подгузники и ночные трусики. Детям, которые днём уже ходят в туалет, NICE предлагает попробовать ночи без подгузников или трусиков-подгузников, защитив постель другим способом; для детей до 5 лет — минимум 2 ночи подряд. ERIC советует пробный период в несколько дней без ночных трусиков. Канадское педиатрическое общество предлагает тренировочные трусики вместо подгузников.

Энурез-будильник. Это датчик, который срабатывает, когда ребёнок начинает мочиться, и помогает научиться просыпаться при полном пузыре. NICE рекомендует будильник как лечение первой линии, если советы о питье, туалете и наградах не помогли, — кроме случаев, когда он нежелателен или не подходит. По данным Кокрейновского обзора 2020 года, будильник, возможно, лучше, чем отсутствие лечения, но насколько — неизвестно; лучше ли он лекарства десмопрессина, неясно, однако он, вероятно, реже вызывает нежелательные эффекты, а уверенность в доказательствах в целом низкая. Настанова МОЗ Украины пишет, что будильник помогает примерно двум детям из трёх и требует использования минимум 6 недель без перерывов. Raising Children отмечает, что будильник работает лучше, когда ребёнок сам хочет перестать мочиться в постель.

Лекарства — только по назначению врача. Существует препарат десмопрессин, который уменьшает выработку мочи ночью. NICE предлагает его детям старше 7 лет, когда важно быстрое или краткосрочное улучшение либо будильник не подходит, а для 5–7 лет — рассмотреть. Канадское педиатрическое общество отмечает, что лекарство не прекращает энурез полностью и бывает полезно, например, для ночёвок или лагеря. У десмопрессина есть правила приёма, связанные с питьём, — их объясняет врач. Другие лекарства рассматривают только после осмотра специалиста, если остальное не помогло.

Расхождение: что выбрать первым. NICE ставит на первое место будильник, а лекарство — для отдельных ситуаций. Настанова МОЗ Украины рассматривает будильник и десмопрессин как альтернативы, но подчёркивает, что лекарство действует симптоматически. В обзоре DiBianco десмопрессин назван лечением первой линии при первичном энурезе без дневных симптомов. Raising Children пишет, что будильник обычно рекомендуют первым детям от 7 лет.

Чего не делать

Наказывать и стыдить. NICE: наказания в лечении энуреза использоваться не должны. NHS напоминает, что ребёнок не виноват и наказывать его не нужно. KidsHealth советует не кричать, когда ребёнок просыпается в мокрой постели. Настанова МОЗ Украины тоже говорит, что энурез нельзя лечить наказаниями. Энурез может сильно влиять на поведение, эмоции и социальную жизнь ребёнка, а родителям, которым трудно справиться или которые злятся, NICE советует предлагать поддержку.

Сильно ограничивать питьё. Настанова МОЗ Украины относит ограничение жидкости к методам, которые не лучше плацебо. Raising Children предупреждает, что ограничение питья вечером может помешать ребёнку получить достаточно жидкости. Но умеренные вечерние советы в источниках различаются. ERIC предлагает перед сном только небольшое питьё и в идеале перестать пить за час до сна. Канадское педиатрическое общество советует следить, чтобы ребёнок не пил слишком много перед сном. KidsHealth предлагает больше пить днём и меньше ночью.

Будить и сажать на горшок как метод лечения. NICE: ни побудки, ни «перенос» ребёнка в туалет ночью не помогают добиться сухих ночей в долгосрочной перспективе; это можно использовать лишь как временную практическую меру. NHS тоже не советует регулярно будить ребёнка или нести его ночью в туалет. Raising Children объясняет: это не учит ребёнка просыпаться самостоятельно. Однако Кокрейновский обзор 2013 года отметил, что в небольших исследованиях побудки были связаны с меньшим числом мокрых ночей, чем отсутствие лечения. А если ребёнок до 5 лет проснулся ночью сам, NICE советует отвести его в туалет.

Когда к врачу

Обратитесь к педиатру или семейному врачу, если:

• ребёнок снова стал мочиться в постель после более чем 6 месяцев сухих ночей;
• недержание появилось в последние дни или недели — врач оценит, не проявление ли это общего заболевания;
• ребёнок начал мочиться в штаны днём;
• есть боль или жжение при мочеиспускании, слабая струя или ощущение неполного опорожнения;
• ребёнок пьёт или ест намного больше обычного, худеет — сильная жажда может указывать на болезнь почек или диабет, а при подозрении на диабет 1 типа NICE требует направлять к специалистам в тот же день;
• есть запор;
• ребёнок храпит или беспокойно спит — нарушения сна, например обструктивное апноэ, бывают связаны с ночным недержанием;
• ребёнок или вы переживаете из-за энуреза, ребёнка это расстраивает;
• вы уже попробовали домашние меры, а постель по-прежнему мокрая.

Отдельно о возрасте. Канадское педиатрическое общество советует обратиться к врачу, если энурез сохраняется после 5–6 лет, а KidsHealth — если ребёнку 7 лет и больше. NICE при этом просит не отказывать в помощи младшим детям только из-за возраста. ERIC, ссылаясь на NICE, считает, что всех детей старше 5 лет, которые продолжают мочиться в постель, стоит показать специалисту. Лечение энуреза положительно влияет на самооценку детей.

Частые вопросы родителей