Запор у ребёнка: норма стула по возрастам и когда это проблема

Норма стула по возрастам

Грудное вскармливание. В первые недели большинство малышей на грудном молоке какают хотя бы раз в день, а примерно с 6 недель некоторые начинают ходить реже, иногда всего раз в неделю. Это нормально, если стул мягкий, ребёнку не больно и он хорошо растёт. AAP пишет то же: у детей старше месяца на грудном вскармливании стул раз в 4–7 дней может быть нормой, если он мягкий, обильный и выходит без боли. Важная оговорка: если в первый месяц жизни стул бывает реже раза в день, возможно, новорождённому не хватает молока. NICE прямо указывает: критерий «меньше трёх раз в неделю» не относится к детям на исключительно грудном вскармливании старше 6 недель.

Смесь. Дети на смеси обычно какают почти каждый день, хотя перерыв может длиться 1–2 дня.

Прикорм и после года. С переходом на обычную еду ритм стула становится похож на взрослый, но границы нормы источники называют разные. По AAP это от трёх раз в день до одного раза в два дня, по Raising Children от трёх раз в день до двух раз в неделю, а ERIC считает идеальным мягкий стул каждый день или хотя бы через день.

Как выглядит нормальный стул. Нормальный стул похож на «колбаску» и выходит легко. NICE оценивает стул по Бристольской шкале формы стула: «полноценный» стул соответствует типам 3 или 4, а твёрдые шарики, похожие на кроличий помёт, соответствуют типу 1. Цвет от жёлто-коричневого до тёмно-зелёного обычно нормален, а белый, красный или чёрный стул нужно показать врачу.

Что считается запором и почему он возникает

Признаки. Для диагноза NICE требует хотя бы два признака. Признаки по NHS: меньше трёх раз за последнюю неделю, крупный твёрдый стул, стул шариками, натуживание или боль, немного крови из-за твёрдого стула, плохой аппетит или боль в животе, которая проходит после стула. К ним относятся и позы удерживания: ребёнок выпрямляет ноги, встаёт на цыпочки, выгибает спину, раскачивается, скрещивает ноги или отказывается садиться на унитаз.

Испачканное бельё. У детей старше года жидкий стул может подтекать вокруг твёрдых масс. Это называют «недержанием переполнения». Такое пачкание не связано с ленью или непослушанием.

Источники называют разную частоту. По NICE признак запора — меньше трёх полноценных испражнений в неделю. Критерии Рим III в руководстве ESPGHAN/NASPGHAN 2014 называют два испражнения в неделю или меньше. Для детей до 4 лет признаки должны держаться не меньше месяца, для детей старше 4 лет не меньше двух месяцев. ERIC считает тревожным признаком меньше четырёх раз в неделю, а AAP говорит о трёх и более днях без стула, кроме детей на грудном вскармливании старше месяца.

Натуживание у младенцев не равно запору. Если маленький ребёнок кряхтит и тужится, выталкивая стул, это нормально. Главное, чтобы он каждый день какал стулом обычного размера. Если стул мягкий, запора, скорее всего, нет, как бы редко ребёнок ни какал и как бы сильно ни тужился. Такое состояние называют младенческой дисхезией. По критериям Рим IV её диагностируют до 9 месяцев. Главное здесь — спокойное объяснение для родителей, а слабительные не нужны.

Почему возникает. У большинства детей с запором не находят никакой болезни, такой запор называют функциональным. Часто у него есть понятный пусковой момент: трещина заднего прохода, смена питания, инфекция, приучение к горшку, переезд, начало садика или школы, лекарства. NHS добавляет мало фруктов и овощей, мало питья и тревогу. По AAP, недостаток жидкости редко бывает единственной причиной, а из продуктов запор в больших количествах вызывают только молоко и сыр. Дети откладывают поход в туалет, потому что заигрались или не хотят пользоваться туалетом в садике или школе. При упорном запоре врачи иногда пробуют на время исключить белок коровьего молока. Об этом подробнее в статье про АБКМ.

Замкнутый круг. Если какать больно, ребёнок начинает сдерживаться, и чем дольше он сдерживается, тем сильнее запор. Задержанный стул становится ещё твёрже, а растянутая прямая кишка может перестать подавать сигнал «пора в туалет», и начинается пачкание белья. У малышей такой круг тоже может запустить трещина от твёрдого стула.

Что помогает дома

По NICE одна только диета не является лечением первой линии, её сочетают с лекарствами и поведенческими мерами. ERIC тоже пишет, что диетой запор не вылечить, но она помогает не допустить его возвращения.

Питьё. Грудничка без прикорма чаще прикладывайте к груди, а ребёнку на смеси можно давать воду между кормлениями (до 6 месяцев — кипячёную и охлаждённую). Детям постарше нужно достаточно жидкости. Здесь источники расходятся. ESPGHAN/NASPGHAN советуют обычный объём жидкости и не находят доказательств пользы дополнительного питья. ERIC рекомендует не меньше 6–8 напитков на водной основе в день.

Клетчатка. NICE советует фрукты, овощи, хлеб с высоким содержанием клетчатки, фасоль и цельнозерновые каши, но не рекомендует необработанные отруби. ESPGHAN/NASPGHAN рекомендуют обычное количество клетчатки и пишут, что доказательств пользы добавок с клетчаткой нет.

Соки и чернослив. В одном материале AAP грудничкам старше месяца допускают яблочный или грушевый сок, сливовый после 3 месяцев. В другой статье AAP при этом сказано, что до года сок в целом не рекомендуется. Малышам на прикорме RCH предлагает тушёный чернослив или курагу либо разбавленный сливовый сок.

Режим туалета. Посадите ребёнка на унитаз на 3–5 минут после завтрака, обеда и ужина, даже если ему не хочется.

Подставка под ноги. Стопы должны стоять на полу или на ступеньке, а колени должны быть выше бёдер.

Поощрение без наказаний. NICE рекомендует мягкие подходы без наказаний, о которых договариваются с ребёнком: туалет по расписанию, дневник стула, систему поощрений. Хвалите ребёнка за то, что он посидел, даже если результата нет, и используйте наклейки. Не давите, не наказывайте, не усаживайте на горшок силой, а если ребёнок сдерживается во время приучения к горшку, можно ненадолго вернуться к подгузникам. Спросите, не боится ли он туалета.

Лечение назначает врач. Не давайте слабительные, не поговорив с врачом. Первая линия по NICE — осмотическое слабительное на основе полиэтиленгликоля: сначала освобождают кишечник, затем продолжают поддерживающее лечение ещё несколько недель после того, как стул стал регулярным, отменяют постепенно, а некоторым детям лечение нужно годами. ESPGHAN/NASPGHAN рекомендуют поддерживающее лечение не меньше 2 месяцев, а прекращать его можно, когда все симптомы отсутствуют хотя бы месяц. В начале лечения пачкание белья может временно усилиться. Есть и расхождение: в материале AAP детям старше года допускается безрецептурное средство для размягчения стула, но дозу и длительность советуют обсудить с врачом.

Мифы и чего не делать

«Перерастёт». Сам по себе запор не проходит, и чем дольше он длится, тем труднее его вылечить.

«От слабительных кишечник станет ленивым». ERIC называет это мифом: вялым кишечник делает как раз сдерживание стула, а если отменить лекарство слишком быстро, запор может вернуться.

«Пачкает бельё назло». Ребёнок с запором может даже не почувствовать, что это произошло.

Клизмы и свечи «по привычке». Никогда не делайте ребёнку клизму, если врач её не назначил. По NICE средства, которые вводят в задний проход, — последний вариант: к ним переходят, только если не помогли средства внутрь, и только с согласия семьи. ESPGHAN/NASPGHAN считают клизмы и полиэтиленгликоль одинаково эффективными для освобождения кишечника, но предпочитают полиэтиленгликоль, потому что его принимают внутрь. Украинская настанова МОЗ «Острые абдоминальные симптомы у детей» при болезненном каловом завале допускает одну клизму как начальную меру, которую назначает врач.

Палочки и стимуляция заднего прохода. При младенческой дисхезии ректальной стимуляции советуют избегать: она может расстроить ребёнка или приучить его ждать стимуляции, чтобы покакать. AAP мягче: допускает на несколько секунд приложить тёплый влажный ватный шарик к заднему проходу, чтобы ребёнок расслабился.

Убрать молоко «на всякий случай». NICE рекомендует исключать коровье молоко только по совету специалиста. ESPGHAN/NASPGHAN допускают пробное исключение белка коровьего молока только при упорном запоре и не советуют без тревожных признаков рутинно делать аллергопробы. Для детей постарше RCH советует ограничить количество коровьего молока (с 18 месяцев), а AAP — количество молочных продуктов.

Пробиотики. Доказательств, что они помогают при детском запоре, нет.

Когда к врачу

Срочно. По NICE эти признаки требуют срочного направления к специалисту, и лечить ребёнка просто от запора в таком случае нельзя:

• меконий (первородный кал) не отошёл или отошёл позже 48 часов после рождения у доношенного ребёнка;
• стул в виде тонкой ленты;
• вздутие живота с рвотой или сильное вздутие;
• впервые замеченная слабость ног или задержка в освоении ходьбы;
• необычный вид или расположение заднего прохода;
• ямка, пазуха, уплотнение на пояснице или крестце, сколиоз;
• неврологические нарушения, деформации ног, например косолапость.

ESPGHAN/NASPGHAN добавляют начало запора до 1 месяца жизни, болезнь Гиршпрунга в семье, кровь в стуле без трещины, плохую прибавку, лихорадку, рвоту желчью, пучок волос на пояснице и сильный страх при осмотре заднего прохода. При плохой прибавке NICE советует лечить запор и проверить ребёнка на целиакию и гипотиреоз.

Немедленно. При рвоте зелёным (желчью) сразу обращайтесь в неотложную помощь. Срочно к врачу нужно и в этих случаях: рвота 2 раза и больше на фоне вздутого живота, боль в животе или заднем проходе дольше часа, несмотря на домашние меры, запор у грудничка младше месяца, слабое сосание или мышечная слабость у ребёнка до года. Не откладывайте визит, если малыш вялый, у него температура, плохой аппетит или кровь в стуле.

В плановом порядке. Если вы подозреваете запор у ребёнка до года, покажите его врачу. Старшим детям визит нужен, если не помогают простые изменения питания, есть сильная боль или кровь, а также при потере веса или случаях пачкания белья. Если за 3 месяца лечение не помогло, NICE советует направить ребёнка к профильному специалисту.

Частые вопросы родителей