Плоский затылок у младенца: почему появляется и что делать

Почему затылок становится плоским

Кости черепа у новорождённого очень мягкие, поэтому при постоянном давлении голова легко меняет форму. При плагиоцефалии голова плоская с одной стороны, выглядит неровной, а уши могут быть не на одном уровне. При брахицефалии затылок уплощён равномерно, голова кажется широкой, а лоб может выступать. Часто эти варианты сочетаются.

Главная причина — много времени лёжа на спине. Рост числа таких случаев AAP связывает с кампанией «Спать на спине», начатой в 1992 году ради снижения риска внезапной смерти младенцев. Врачи всё равно рекомендуют сон на спине: снижение риска синдрома внезапной детской смерти (СВДС) перевешивает риск плоского затылка. NHS пишет прямо: не меняйте позу для сна, малыш всегда должен спать на спине. Подробнее — в статье о безопасном сне.

Что ещё повышает риск:

• привычка смотреть в одну сторону во сне и во время бодрствования;
• мало времени на животе;
• двойня или тройня, потому что в матке тесно;
• недоношенность: такие дети долго лежат на спине в больнице, а кости черепа у них мягче;
• положение в родовых путях, щипцы, вакуум, тяжёлые роды;
• кривошея, то есть напряжение мышц шеи;
• долгое время в автокреслах, шезлонгах, качелях и переносках, которые давят на затылок;
• кормление или ношение почти всегда на одной стороне.

Как часто. Оценки расходятся. AAP называет 20–50% детей в 6 месяцев, RCH — больше трети малышей в первые месяцы жизни. GOSH приводит данные о примерно половине детей до года, но отмечает, что точно посчитать сложно: лёгкие случаи проходят сами. Около 80% случаев замечают в первые 4–12 недель после рождения. У подростков плагиоцефалия и брахицефалия встречаются примерно в 1%.

Плагиоцефалия или краниосиностоз

Краниосиностоз — редкое состояние, при котором кости черепа срастаются раньше времени, иногда ещё до рождения. В США он бывает примерно у 1 из 2000 новорождённых. Изменения формы при нём обычно есть уже при рождении и со временем не проходят. Краниосиностоз может сопровождаться повышенным давлением внутри черепа, и таких детей рано направляют к хирургам. Украинская настанова МОЗ тоже пишет, что большинство аномалий формы черепа у младенцев незначительны и не требуют лечения, а при прогрессирующей деформации из-за краниосиностоза нужна консультация пластического хирурга.

Что смотрит врач:

• Вид сверху. При позиционной плагиоцефалии голова похожа на параллелограмм: на стороне уплощения выступает лоб и вперёд сдвинуто ухо. Односторонний краниосиностоз обычно даёт форму трапеции, с уплощением и затылка, и лба на одной стороне.
• Уши. Врач может вставить по пальцу в уши ребёнка и посмотреть сверху: при позиционной деформации пальцы не на одной линии. При редком сращении лямбдовидного шва ухо, наоборот, смещено назад и вниз.
• Гребни. Сросшийся шов может прощупываться как валик на голове.
• Родничок. Врач оценивает размер переднего родничка: пока он открыт, у черепа больше возможностей расти и выравниваться.

Для диагноза плагиоцефалии снимки обычно не нужны, а при подозрении на краниосиностоз ребёнка срочно направляют в черепно-лицевую службу. Время на животе и шлем сами по себе краниосиностоз не лечат.

Дома форму головы удобно рассматривать после купания, когда волосы мокрые: затылок должен быть равномерно круглым, а уши — на одном уровне. Покажите малыша врачу, если вас беспокоит форма или размер головы или если на спине он поворачивает голову только в одну сторону.

Что помогает: позиционирование и время на животе

Сон — только на спине, без подушек. Подушки «для формы головы» небезопасны: они могут повышать риск удушья, а по данным FDA, доказательств их пользы нет. KidsHealth не советует клиновидные подушки и другие приспособления, удерживающие ребёнка в одной позе.

Меняйте ориентацию в кроватке. Малыш поворачивается к свету и к интересному, поэтому чередуйте, к какому концу кроватки обращены его ножки. Канадское педиатрическое общество предлагает менять это каждый день: сегодня головой к изголовью, завтра к изножью. RCH советует также переставлять кроватку в комнате.

Время на животе — только когда малыш не спит и вы рядом. Рекомендации по срокам и длительности различаются:

• AAP советует начинать с первого дня дома, 2–3 раза в день по 3–5 минут, и к 7 неделям довести до 15–30 минут в день. На другой странице AAP, о деформациях черепа, цель выше: около часа в день в несколько подходов.
• RCH пишет, что начинать можно в 1–2 недели.
• Канадское педиатрическое общество советует по 10–15 минут минимум 3 раза в день.
• МОЗ, пересказывая рекомендации ВОЗ, советует периодически выкладывать бодрствующего малыша на живот и называет минимум 30 минут физической активности в день.

Если малышу сначала не нравится, положите игрушку или лягте сами чуть дальше, чем он может дотянуться; можно выложить его животом себе на грудь.

Меньше времени в креслах. Ограничьте автокресла, шезлонги, качели и переноски. Доставайте ребёнка из автокресла сразу по приезде. МОЗ не советует оставлять малыша больше чем на час в колыбели или качелях.

Больше на руках. Держите малыша на руках и играйте с ним на полу. Чередуйте руку, на которой держите и кормите. Перекладывайте игрушки, чтобы ребёнок поворачивал голову в обе стороны.

Когда ждать улучшения. Чем раньше заметили уплощение, тем легче не дать ему усилиться. По RCH, большинство случаев выравнивается само к тому времени, когда ребёнок начинает сидеть без поддержки. NHS называет более долгий срок: форма часто улучшается за 1–2 года. По GOSH, лёгкие случаи могут пройти примерно к году, а тяжёлые улучшаются месяцами и годами, хотя небольшое уплощение обычно остаётся. Отрастающие волосы делают его менее заметным.

Кривошея и плоский затылок

Из-за тугих мышц шеи малышу трудно поворачивать голову, и он может всё время лежать в одном положении. Насколько часто кривошея сопровождает плоский затылок, оценки сильно расходятся даже в материалах одной организации: на одной странице AAP — около 85%, на другой — около 20%. KidsHealth пишет, что у большинства таких детей есть хотя бы небольшая кривошея.

Признаки:

• голова наклонена к одному плечу;
• лёжа на животе, малыш всегда кладёт на матрас одну и ту же щёку;
• голова наклонена в сторону напряжённой мышцы, а взгляд направлен в противоположную;
• примерно в половине случаев в мышце шеи прощупывается небольшое уплотнение.

Врождённую кривошею педиатр часто замечает в первые 6–8 недель. Без лечения она может привести к стойкой асимметрии лица и ограничению движений головы. Иногда врач назначает УЗИ или рентген тазобедренных суставов, потому что у части детей с кривошеей бывает их дисплазия.

Основа лечения — упражнения на растяжку и правильное положение. Делать их нужно правильно, поэтому показывает их врач или детский физиотерапевт. NHS направляет таких детей на физиотерапию, где учат мягким упражнениям для дома. Раннее начало важно: простые упражнения и смена положения излечивают большинство случаев врождённой кривошеи. Когда напряжённую мышцу лечат, улучшается и форма головы. Тугая шея может замедлять раннее развитие, поэтому физиотерапевт следит и за ним. Если наклон сохраняется несмотря на упражнения, педиатр направит к специалисту.

Нужен ли шлем

Большинству детей шлем не нужен. Его делают на заказ: он свободен там, где голова плоская, и плотно прилегает там, где она круглая, чтобы череп рос в нужную сторону.

Эффективность: позиции расходятся.

• NHS не выдаёт шлемы при плоском затылке, потому что доказательств их пользы недостаточно. GOSH называет их спорными: неизвестно, дают ли они что-то сверх других мер.
• KidsHealth пишет, что шлем выравнивает голову быстрее, но через пару лет результаты у детей в шлеме и без него в среднем похожи.
• RCH видит некоторые доказательства пользы при тяжёлой деформации, которая не уменьшается после позиционирования и физиотерапии, но и после шлема асимметрия обычно частично остаётся.
• AAP допускает шлем при умеренной или тяжёлой деформации, которая не улучшилась к 5–6 месяцам.

Возраст. Клиническое руководство RCH считает оптимальным возраст около 6–7 месяцев, а после 10 месяцев польза маловероятна. В памятке RCH для родителей — начало в 6–8 месяцев и окончание до года. GOSH, наоборот, советует, если уж использовать шлем, начинать примерно до 6 месяцев. AAP отмечает, что при раннем начале носить шлем, возможно, придётся меньше.

Минусы. Шлем носят около 23 часов в сутки, от 6 недель до 3 месяцев. Лёгкое покраснение кожи ожидаемо и должно проходить в течение часа после снятия; при натёртостях и пузырях шлем снимают и связываются со специалистом. Ребёнок в шлеме может потеть, и в жару его одевают легче. Контрольные визиты нужны примерно каждые 4–6 недель. Стоимость в клиническом отчёте AAP 2011 года, позже выведенном из действующих, названа значительной.

А как же мозг? Позиционная деформация не влияет на развитие мозга. В отчёте 2011 года приводится и дискуссия: одни исследователи находили у малышей с плагиоцефалией задержки развития, а авторы AAP ответили, что задержка скорее может быть причиной деформации, чем её следствием. Авторы отчёта советуют проверять развитие таких детей и при отклонениях направлять на обследование.

Частые вопросы родителей