Як правильно оцінювати здоров’я дитини

Профілактичні огляди: навіщо й коли

Плановий візит — не формальність «для довідки». На ньому лікар дивиться, скільки дитина виросла з минулого разу, обговорює віхи розвитку, поведінку й навчання, робить щеплення за графіком і проводить скринінги, передбачені за віком. В українському проєкті Порядку профілактичних оглядів дітей до 4 років до переліку входять огляд, антропометрія, оцінка розвитку, оцінка годування, консультування з профілактики інфекцій і вакцинації, оцінка безпеки середовища й емоційного стану батьків, включно з ризиком післяпологової депресії.

Графіки в різних країнах помітно відрізняються:

• Україна (за текстом проєкту Порядку на сайті МОЗ): контакти у 3–7 днів (домашній візит), в 1; 1,5; 2; 3; 4; 5; 6; 9; 11; 12 і 18 місяців, потім у 2 і 3 роки; частина з них — домашні візити медпрацівника.
• США (AAP, Bright Futures): 3–5 днів; 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 місяців; 2 роки, 2,5 року, 3 роки й далі щороку з 4 до 21 року.
• Англія (Healthy Child Programme): п’ять обов’язкових оглядів патронажної сестри — під час вагітності, в 1–14 днів, у 6–8 тижнів, у 9–15 місяців і у 24–30 місяців; у 6–8 тижнів сімейний лікар додатково проводить повний фізикальний огляд.

У базі настанов МОЗ є також адаптована фінська настанова, де лікар оглядає дитину в 6–8 тижнів, 4, 8 і 18 місяців і 5 років, а патронажна сестра приходить щомісяця до 6 місяців.

Зріст і вага: як читати криві

Які криві. Стандарти росту ВООЗ для дітей 0–5 років побудовані на спостереженні за 8440 дітьми з Бразилії, Гани, Індії, Норвегії, Оману й США, які росли у сприятливих умовах; їхні матері годували грудьми й не курили. Це стандарт, який описує, як діти мають рости, а грудне вигодовування в ньому прийнято за норму. Для 5–19 років ВООЗ використовує окремий референс 2007 року, який доповнює стандарти для дітей до 5 років.

Американський CDC рекомендує криві ВООЗ від народження до 2 років, а з 2 років — національні криві CDC 2000 року. Криві ВООЗ рекомендовані й для дітей на грудному вигодовуванні, і для дітей на суміші. В Австралії з 2012 року для дітей 0–2 років теж прийняті криві ВООЗ.

Що таке перцентиль. Половина дітей росте вище лінії 50-го перцентиля, половина — нижче. Наприклад, перцентиль ІМТ 65 означає, що ІМТ дитини більший, ніж у 65% дітей того самого віку й статі. Це не шкільна оцінка: 10-й перцентиль нічим не гірший за 90-й. Близько 3% здорових дітей у будь-якому віці ростуть нижче нижньої лінії графіка. В українських «Критеріях оцінювання фізичного розвитку дітей» на сайті МОЗ зріст оцінюють у сигмальних відхиленнях (SD) від медіани.

Чому важлива динаміка. Моніторинг росту ґрунтується на серії точних вимірювань у часі, і саме серія дає контекст для окремої цифри. Одна точка на графіку корисна менше, ніж п’ять точок у часі. У настанові з бази МОЗ прямо сказано, що одиничне вимірювання немовляти зазвичай не має клінічної цінності, а причину шукають, якщо відхилення підтверджено повторними вимірюваннями. До того ж точність критична: потрібно правильно виміряти, записати, порахувати вік і обрати потрібну криву.

NHS радить зважувати малюка не частіше разу на місяць до 6 місяців, разу на 2 місяці з 6 до 12 місяців і разу на 3 місяці після року. Для дітей старших за 2 роки австралійські рекомендації — зважувати й вимірювати раз на рік. Втрата ваги в перші дні нормальна, і більшість малюків повертаються до ваги при народженні до 3 тижнів.

Перетин ліній. Вага й зріст не зобов’язані йти точно по одній лінії: зсув на одну перцентильну лінію вгору або вниз трапляється, а перетин двох ліній — рідше, і тоді варто обговорити це з медпрацівником. Під час хвороби набір може тимчасово сповільнитися. Діти на суміші можуть частіше «йти» вгору за перцентилями на кривих ВООЗ, а при переході з кривих ВООЗ на криві CDC дитина може «впасти» в перцентилі, залишаючись у межах норми. На кривих ВООЗ пороговими вважаються лінії 2-го й 98-го перцентиля.

ІМТ після 2 років. З 2 років до ваги й зросту додається індекс маси тіла за віком. Пороги тут розходяться: за CDC надмірна вага — від 85-го до 95-го перцентиля, ожиріння — від 95-го, а ВООЗ для 5–19 років вважає надмірною вагою ІМТ вище +1 SD від медіани, ожирінням — вище +2 SD.

Розвиток: віхи та їхній розкид

У 2022 році CDC оновив чеклісти «Learn the Signs. Act Early.»: тепер віха стоїть у тому віці, коли її демонструють не менше 75% дітей. Мета — зменшити тактику «почекаємо й подивимося», якщо дитина не досягає віхи. Водночас CDC підкреслює, що чеклісти — не інструмент скринінгу й не діагноз.

ВООЗ показує розкид по-іншому — «вікнами» від 1-го до 99-го перцентиля для шести рухових навичок:

• сидить без підтримки — 3,8–9,2 міс.;
• стоїть із підтримкою — 4,8–11,4 міс.;
• повзає навкарачки — 5,2–13,5 міс.;
• ходить із підтримкою — 5,9–13,7 міс.;
• стоїть самостійно — 6,9–16,9 міс.;
• ходить самостійно — 8,2–17,6 міс.

Звідси видно розбіжність підходів: у CDC «ходить, ні за що не тримаючись» стоїть у чеклісті 18 місяців, тоді як за даними ВООЗ медіана самостійної ходьби — 12 місяців, а вікно закінчується на 17,6 місяця.

Розвиток у більшості дітей іде в схожому порядку, але в різному темпі. Нормально, якщо дитина в чомусь відстає, а в чомусь випереджає; у недоношених віхи оцінюють за скоригованим віком.

Як це перевіряють лікарі — теж по-різному. AAP рекомендує спостерігати за розвитком на кожному візиті, проводити стандартизований скринінг розвитку всім дітям у 9, 18 і 30 місяців, а скринінг аутизму — у 18 і 24 місяці. В англійській програмі валідовані опитувальники розвитку «можуть використовуватися», але не як єдиний інструмент.

Червоний прапорець — регрес. Якщо дитина втратила навички, які вже вміла, або не досягає однієї чи кількох віх, потрібно обговорити це з лікарем і запитати про скринінг розвитку. Втрата навичок, які в малюка вже були, — привід записатися до лікаря. CDC прямо закликає не чекати: раннє втручання може мати реальне значення.

Аналізи «для профілактики»: що потрібно, а що ні

Скринінг новонароджених. В Україні неонатальний скринінг охоплює 21 рідкісне захворювання, кров беруть на 48–72-й годині життя, це безоплатно. Позитивний результат скринінгу — це не діагноз, а сигнал до подальшої діагностики. До пакета НСЗУ «Медична допомога при пологах» входять також оцінка слуху новонародженого й пульсоксиметричний скринінг критичних вроджених вад серця. Для порівняння: в Англії кров із п’ятки перевіряють на 9 рідкісних захворювань, плюс скринінг слуху й фізикальний огляд очей, серця, кульшових суглобів і яєчок.

Слух і зір. Скринінг слуху проводять зазвичай до 4 тижнів (можливо до 3 місяців); якщо результат неясний, тест повторюють або направляють до сурдолога. В Англії очі оглядають при народженні, у 6–8 тижнів і проводять скринінг зору в 4–5 років. Американська USPSTF рекомендує хоча б один скринінг зору в 3–5 років, а для дітей молодших за 3 роки доказів недостатньо.

Анемія: за схемою AAP проводять оцінку ризику або скринінг залежно від ситуації — докладно про це в статті про анемію.

Свинець — приклад суто американської рекомендації: там дітей із програми Medicaid обов’язково тестують у 12 і 24 місяці, а чинники ризику пов’язані зокрема з будинками, побудованими до 1978 року.

Холестерин — приклад розбіжності. AAP (Bright Futures) та експерти NHLBI рекомендують усім дітям перевіряти ліпіди в 9–11 років і повторно в 17–21 рік, а USPSTF у 2023 році дійшла висновку, що доказів для оцінки користі й шкоди такого скринінгу недостатньо.

Чому не «здати все». У будь-якого скринінгу є зворотний бік: хибнопозитивний результат веде до зайвих обстежень і лікування, хибнонегативний — до хибного спокою, а сама невизначеність спричиняє тривогу. Тому у Великій Британії скринінг запроваджують, лише якщо користь переважує шкоду. AAP не радить перевіряти здорових дітей із нормальним ростом на хронічні й ендокринні хвороби: такі аналізи знаходять нові проблеми приблизно в 1% випадків. Рутинний аналіз на вітамін D здоровим дітям AAP теж не рекомендує. Аналіз волосся на «токсини» AAP не радить, а вимірювання хімічних речовин у крові або сечі, за словами експерта AAP, можуть вводити в оману.

Не порівнювати, а спостерігати: коли тривожитися

Порівнювати дитину з братами, сестрами або ровесниками найчастіше марно: віхи — лише орієнтир, і кожна дитина розвивається у своєму темпі. Із ростом те саме: у невисоких батьків частіше невисокі діти, а більшість невисоких дітей здорові.

Що батьки можуть спостерігати самі:

• Ріст за своєю кривою. Дитина, яка добре росте, отримує достатньо їжі, а апетит у малюків може бути скромним.
• Навички й гру. Чеклісти CDC допомагають почати розмову з лікарем; наприклад, у 2 роки варто насторожитися, якщо дитина не грає «понарошку».
• Зміни в поведінці. Ви краще за всіх знаєте, якою дитина буває зазвичай, тому довіряйте інтуїції.
• Запитання до візиту. Візьміть на прийом 3–5 головних запитань — про сон, їжу, поведінку.

Коли звернутися до лікаря, не чекаючи планового візиту:

• дитина втратила навички, які вже вміла;
• вага або зріст перетнули дві перцентильні лінії;
• малюк не реагує на гучні звуки або до 6 тижнів не дивиться вам в очі;
• у 18 місяців не ходить самостійно;
• відстає одразу в кількох сферах розвитку;
• дитина млява навіть без високої температури, її важко розбудити або вона їсть не так, як зазвичай.

Часті запитання батьків