Закреп у дитини: норма випорожнень за віком і коли це проблема

Норма випорожнень за віком

Грудне вигодовування. У перші тижні більшість малюків на грудному молоці какають хоча б раз на день, а приблизно з 6 тижнів деякі починають випорожнюватися рідше, іноді лише раз на тиждень. Це нормально, якщо випорожнення м’які, дитині не боляче й вона добре росте. AAP пише те саме: у дітей старших за місяць на грудному вигодовуванні випорожнення раз на 4–7 днів можуть бути нормою, якщо вони м’які, рясні й виходять без болю. Важливе застереження: якщо в перший місяць життя випорожнення бувають рідше ніж раз на день, можливо, новонародженому не вистачає молока. NICE прямо вказує: критерій «менше трьох разів на тиждень» не стосується дітей на виключно грудному вигодовуванні старших за 6 тижнів.

Суміш. Діти на суміші зазвичай какають майже щодня, хоча перерва може тривати 1–2 дні.

Прикорм і після року. З переходом на звичайну їжу ритм випорожнень стає схожим на дорослий, але межі норми джерела називають різні. За AAP це від трьох разів на день до одного разу на два дні, за Raising Children — від трьох разів на день до двох разів на тиждень, а ERIC вважає ідеальними м’які випорожнення щодня або хоча б через день.

Який вигляд мають нормальні випорожнення. Нормальні випорожнення схожі на «ковбаску» й виходять легко. NICE оцінює випорожнення за Бристольською шкалою форми калу: «повноцінні» випорожнення відповідають типам 3 або 4, а тверді кульки, схожі на кролячий послід, — типу 1. Колір від жовто-коричневого до темно-зеленого зазвичай нормальний, а білі, червоні або чорні випорожнення потрібно показати лікарю.

Що вважається закрепом і чому він виникає

Ознаки. Для діагнозу NICE вимагає хоча б двох ознак. Ознаки за NHS: менше трьох разів за останній тиждень, великі тверді випорожнення, випорожнення кульками, натужування або біль, трохи крові через тверді випорожнення, поганий апетит або біль у животі, який минає після випорожнення. До них належать і пози утримування: дитина випрямляє ноги, стає навшпиньки, вигинає спину, розгойдується, схрещує ноги або відмовляється сідати на унітаз.

Забруднена білизна. У дітей старших за рік рідкі випорожнення можуть підтікати навколо твердих мас. Це називають «нетриманням через переповнення». Таке забруднення не пов’язане з лінощами чи неслухняністю.

Джерела називають різну частоту. За NICE ознака закрепу — менше трьох повноцінних випорожнень на тиждень. Критерії Рим III у настанові ESPGHAN/NASPGHAN 2014 називають два випорожнення на тиждень або менше. Для дітей до 4 років ознаки мають тривати не менше місяця, для дітей старших за 4 роки — не менше двох місяців. ERIC вважає тривожною ознакою менше чотирьох разів на тиждень, а AAP говорить про три й більше днів без випорожнення, крім дітей на грудному вигодовуванні старших за місяць.

Натужування в немовлят не дорівнює закрепу. Якщо маленька дитина крекче й тужиться, виштовхуючи кал, це нормально. Головне, щоб вона щодня какала випорожненнями звичайного розміру. Якщо випорожнення м’які, закрепу, найімовірніше, немає, хоч як рідко дитина какає і хоч як сильно тужиться. Такий стан називають дисхезією немовлят. За критеріями Рим IV її діагностують до 9 місяців. Головне тут — спокійне пояснення для батьків, а проносні не потрібні.

Чому виникає. У більшості дітей із закрепом не знаходять жодного захворювання, такий закреп називають функціональним. Часто він має зрозумілий пусковий момент: тріщина заднього проходу, зміна харчування, інфекція, привчання до горщика, переїзд, початок відвідування садочка чи школи, ліки. NHS додає мало фруктів і овочів, мало пиття та тривогу. За AAP, нестача рідини рідко буває єдиною причиною, а з продуктів закреп у великих кількостях спричиняють лише молоко й сир. Діти відкладають похід до туалету, бо загралися або не хочуть користуватися туалетом у садочку чи школі. При стійкому закрепі лікарі іноді пробують на певний час виключити білок коров’ячого молока. Про це докладніше у статті про АБКМ.

Замкнене коло. Якщо какати боляче, дитина починає стримуватися, і що довше вона стримується, то сильніший закреп. Затриманий кал стає ще твердішим, а розтягнута пряма кишка може перестати подавати сигнал «час до туалету», і починається забруднення білизни. У малюків таке коло теж може запустити тріщина від твердого калу.

Що допомагає вдома

За NICE сама лише дієта не є лікуванням першої лінії, її поєднують із ліками й поведінковими заходами. ERIC теж пише, що дієтою закреп не вилікувати, але вона допомагає не допустити його повернення.

Пиття. Немовля без прикорму частіше прикладайте до грудей, а дитині на суміші можна давати воду між годуваннями (до 6 місяців — кип’ячену й охолоджену). Старшим дітям потрібно достатньо рідини. Тут джерела розходяться. ESPGHAN/NASPGHAN радять звичайний об’єм рідини й не знаходять доказів користі додаткового пиття. ERIC рекомендує не менше 6–8 напоїв на водній основі на день.

Клітковина. NICE радить фрукти, овочі, хліб із високим вмістом клітковини, квасолю й цільнозернові каші, але не рекомендує необроблені висівки. ESPGHAN/NASPGHAN рекомендують звичайну кількість клітковини й пишуть, що доказів користі добавок із клітковиною немає.

Соки й чорнослив. В одному матеріалі AAP немовлятам старшим за місяць допускають яблучний або грушевий сік, сливовий — після 3 місяців. В іншій статті AAP водночас сказано, що до року сік загалом не рекомендується. Малюкам на прикормі RCH пропонує тушкований чорнослив або курагу чи розбавлений сливовий сік.

Режим туалету. Посадіть дитину на унітаз на 3–5 хвилин після сніданку, обіду й вечері, навіть якщо їй не хочеться.

Підставка під ноги. Стопи мають стояти на підлозі або на сходинці, а коліна мають бути вище за стегна.

Заохочення без покарань. NICE рекомендує м’які підходи без покарань, про які домовляються з дитиною: туалет за розкладом, щоденник випорожнень, систему заохочень. Хваліть дитину за те, що вона посиділа, навіть якщо результату немає, і використовуйте наліпки. Не тисніть, не карайте, не саджайте на горщик силоміць, а якщо дитина стримується під час привчання до горщика, можна ненадовго повернутися до підгузків. Запитайте, чи не боїться вона туалету.

Лікування призначає лікар. Не давайте проносних, не поговоривши з лікарем. Перша лінія за NICE — осмотичний проносний засіб на основі поліетиленгліколю: спочатку звільняють кишківник, потім продовжують підтримувальне лікування ще кілька тижнів після того, як випорожнення стали регулярними, скасовують поступово, а деяким дітям лікування потрібне роками. ESPGHAN/NASPGHAN рекомендують підтримувальне лікування не менше 2 місяців, а припиняти його можна, коли всі симптоми відсутні хоча б місяць. На початку лікування забруднення білизни може тимчасово посилитися. Є й розбіжність: у матеріалі AAP дітям старшим за рік допускається безрецептурний засіб для розм’якшення випорожнень, але дозу й тривалість радять обговорити з лікарем.

Міфи й чого не робити

«Переросте». Сам собою закреп не минає, і що довше він триває, то важче його вилікувати.

«Від проносних кишківник стане ледачим». ERIC називає це міфом: млявим кишківник робить саме стримування випорожнень, а якщо скасувати ліки надто швидко, закреп може повернутися.

«Бруднить білизну навмисно». Дитина із закрепом може навіть не відчути, що це сталося.

Клізми й свічки «за звичкою». Ніколи не робіть дитині клізму, якщо лікар її не призначив. За NICE засоби, які вводять у задній прохід, — останній варіант: до них переходять, лише якщо не допомогли засоби всередину, і тільки за згодою сім’ї. ESPGHAN/NASPGHAN вважають клізми й поліетиленгліколь однаково ефективними для звільнення кишківника, але надають перевагу поліетиленгліколю, бо його приймають усередину. Українська настанова МОЗ «Гострі абдомінальні симптоми у дітей» при болісному каловому завалі допускає одну клізму як початковий захід, який призначає лікар.

Палички й стимуляція заднього проходу. При дисхезії немовлят ректальної стимуляції радять уникати: вона може засмутити дитину або привчити її чекати на стимуляцію, щоб покакати. AAP м’якша: допускає на кілька секунд прикласти теплу вологу ватну кульку до заднього проходу, щоб дитина розслабилася.

Прибрати молоко «про всяк випадок». NICE рекомендує виключати коров’яче молоко лише за порадою спеціаліста. ESPGHAN/NASPGHAN допускають пробне виключення білка коров’ячого молока тільки при стійкому закрепі й не радять без тривожних ознак рутинно робити алергопроби. Для старших дітей RCH радить обмежити кількість коров’ячого молока (з 18 місяців), а AAP — кількість молочних продуктів.

Пробіотики. Доказів, що вони допомагають при дитячому закрепі, немає.

Коли до лікаря

Терміново. За NICE ці ознаки потребують термінового направлення до спеціаліста, і лікувати дитину просто від закрепу в такому разі не можна:

• меконій (первородний кал) не відійшов або відійшов пізніше ніж за 48 годин після народження в доношеної дитини;
• випорожнення у вигляді тонкої стрічки;
• здуття живота з блюванням або сильне здуття;
• уперше помічена слабкість ніг або затримка в опануванні ходьби;
• незвичний вигляд або розташування заднього проходу;
• ямка, пазуха, ущільнення на попереку або крижах, сколіоз;
• неврологічні порушення, деформації ніг, наприклад клишоногість.

ESPGHAN/NASPGHAN додають початок закрепу до 1 місяця життя, хворобу Гіршпрунга в сім’ї, кров у випорожненнях без тріщини, поганий набір ваги, гарячку, блювання жовчю, пучок волосся на попереку й сильний страх під час огляду заднього проходу. При поганому наборі ваги NICE радить лікувати закреп і перевірити дитину на целіакію та гіпотиреоз.

Негайно. При блюванні зеленим (жовчю) одразу звертайтеся по невідкладну допомогу. Терміново до лікаря потрібно й у таких випадках: блювання 2 рази й більше на тлі здутого живота, біль у животі або задньому проході довше години попри домашні заходи, закреп у немовляти молодшого за місяць, слабке смоктання або м’язова слабкість у дитини до року. Не відкладайте візит, якщо малюк млявий, у нього температура, поганий апетит або кров у випорожненнях.

У плановому порядку. Якщо ви підозрюєте закреп у дитини до року, покажіть її лікарю. Старшим дітям візит потрібен, якщо не допомагають прості зміни харчування, є сильний біль або кров, а також при втраті ваги чи випадках забруднення білизни. Якщо за 3 місяці лікування не допомогло, NICE радить направити дитину до профільного спеціаліста.

Часті запитання батьків