Боль в горле у ребёнка: ангина или вирус и когда нужен антибиотик

Вирус или стрептококк: чем отличаются

По данным CDC, стрептококковая ангина бывает примерно у 3 из 10 детей с болью в горле, остальные случаи в основном вирусные. Украинский Центр общественного здоровья приводит мировую оценку в 20–40% детских фарингитов.

За вирус больше говорят кашель, насморк, осиплость голоса и конъюнктивит: при стрептококковой ангине их обычно нет. В рекомендациях CDC для врачей к этому списку добавлены язвочки во рту. Если боль в горле сопровождается насморком и кашлем, тест на стрептококк обычно не нужен.

За стрептококк говорят внезапно начавшаяся боль в горле, боль при глотании и температура. Миндалины красные и увеличенные, иногда с белым налётом или полосками гноя, на нёбе бывают мелкие красные точки, лимфоузлы на передней поверхности шеи увеличены. У детей стрептококковая ангина может проявляться также головной болью, болью в животе, тошнотой и рвотой.

Возраст. Чаще всего стрептококковая ангина бывает в 5–15 лет, а у детей младше 3 лет — редко. AAP уточняет, что до 2 лет она нечаста, если только стрептококк не у брата или сестры. У самых маленьких стрептококк может выглядеть иначе: гнойный насморк, плохой аппетит, невысокая температура и раздражительность. Дети до 2 лет редко жалуются на горло: они могут отказываться от любимой еды или плакать во время кормления.

Скарлатина — стрептококковая инфекция с сыпью. Сначала поднимается температура, болит горло, увеличиваются лимфоузлы на шее, а через 12–48 часов на груди и животе появляется сыпь, шершавая на ощупь, как наждачная бумага. Язык сначала обложен белым налётом, потом становится красным и бугристым, «малиновым». На лице сыпи нет, хотя щёки могут быть красными, а носогубный треугольник остаётся чистым. Такая сыпь сильно указывает на стрептококк.

Как ставят диагноз: осмотр, тест, мазок

Если явных вирусных признаков нет, по одному осмотру горла вирусную ангину от стрептококковой не отличить, поэтому нужен тест. Налёт на миндалинах тоже бывает при вирусах, и украинская настанова МОЗ прямо называет диагноз только по клиническим признакам недостоверным.

Экспресс-тест. Врач берёт мазок с задней стенки горла и миндалин, результат готов через несколько минут. Если тест положительный, ошибки бывают редко, но часть случаев он может пропустить, поэтому эталоном остаётся посев.

Посев. Результат посева обычно оценивают через 24 часа. CDC советует перепроверять посевом отрицательный экспресс-тест у детей старше 3 лет, а у младших это рутинно не нужно. Украинская настанова говорит то же самое. Подождать результата теста безопасно.

Дальше подходы разных стран заметно расходятся.

• США. По CDC, антибиотик нужен в любом возрасте при положительном экспресс-тесте или посеве, а вирусную ангину антибиотиками не лечат. Обновлённое руководство IDSA 2025 года предлагает сначала оценить ребёнка по клинической шкале (Centor или McIsaac) и тестировать не всех. Рекомендация условная, с очень низкой достоверностью доказательств, и к детям младше 3 лет она не относится. Если стрептококк есть в семье, ребёнок раньше перенёс ревматическую лихорадку или есть признаки осложнений, тест стоит сделать даже при низком балле.
• Великобритания. NICE опирается на шкалы. FeverPAIN: температура, гной на миндалинах, обращение в первые 3 дня болезни, сильно воспалённые миндалины, нет кашля и насморка. Centor: налёт на миндалинах, болезненные лимфоузлы спереди на шее, температура выше 38 °C, нет кашля. При 0–1 балле по FeverPAIN или 0–2 по Centor антибиотик не назначают, при 2–3 по FeverPAIN возможен отсроченный рецепт, при 4–5 по FeverPAIN или 3–4 по Centor — антибиотик сразу или отсроченный рецепт. Отсроченным рецептом пользуются, если за 3–5 дней лучше не стало или стало резко хуже. Экспресс-тест в анализе NICE не дал явного преимущества перед одной шкалой FeverPAIN, а у детей до 3 лет эту шкалу не проверяли.
• Австралия. Детская больница Мельбурна (RCH) не рекомендует рутинно брать мазок при боли в горле и называет стрептококковую ангину нечастой до 4 лет. Сразу лечат детей из групп высокого риска ревматической лихорадки.

Когда нужен антибиотик и зачем

Антибиотики действуют на бактерии, а не на вирусы, поэтому при вирусной боли в горле они не помогают. Подробнее о вреде лишних антибиотиков — в статье об антибиотиках при простуде.

При подтверждённом стрептококке лечение сокращает болезнь, снижает заразность и риск осложнений, а у детей уменьшает риск острой ревматической лихорадки. Среди осложнений — абсцессы возле миндалин или на шее, отит, синусит, болезнь почек (гломерулонефрит) и ревматическая лихорадка, которая поражает сердце, суставы, мозг и кожу. AAP отмечает, что ревматическая лихорадка редка в США и у детей до 5 лет. NICE оценивает доказательства осторожнее: в старых исследованиях антибиотики снижали частоту ревматической лихорадки более чем на две трети, но качество этих данных низкое, а осложнения в целом редки.

На фоне антибиотика температура обычно уходит в течение суток, а горло начинает проходить к 48 часам. Если через 3 дня лечения лучше не стало или температура держится или вернулась после 48 часов приёма, свяжитесь с врачом в течение суток.

Курс нужно допить, даже если ребёнку стало лучше, и стараться не пропускать приёмы. Длительность определяет врач: CDC и украинская настанова называют 10 дней, NICE — от 5 до 10 дней.

Когда можно в садик или школу. Сроки в источниках разные:

• AAP: когда нет температуры, ребёнок чувствует себя достаточно хорошо и принимает антибиотик не меньше 12 часов;
• CDC: после нормализации температуры и не раньше чем через 12–24 часа от начала антибиотика;
• NHS: через 24 часа после начала антибиотика; без лечения скарлатина заразна 2–3 недели.
• настанова МОЗ: не меньше 1 дня дома после начала антибиотика, а дальше решает общее состояние ребёнка.

Повторные ангины. NHS пишет, что удалять миндалины приходится очень редко, обычно при тяжёлых, постоянно повторяющихся тонзиллитах. RCH советует консультацию ЛОР-врача после 7 эпизодов за год, 5 в год два года подряд или 3 в год три года подряд.

Как облегчить боль дома

Вирусная боль в горле обычно длится 4–5 дней и, по NHS, проходит сама за неделю. Дома лучше оставить ребёнка, пока не пройдёт температура и он не сможет нормально глотать, обычно это 3–4 дня.

• Питьё важнее еды. Подойдут прохладные напитки, фруктовый лёд, мороженое, а с года — тёплое питьё.
• Мягкая еда. Нарезайте её мелко, избегайте жёсткого, цитрусового, солёного и острого.
• Обезболивающее. Подходят парацетамол или ибупрофен, NICE ставит парацетамол на первое место. Украинская настанова советует давать его за полчаса до еды, чтобы ребёнку было легче есть. Аспирин детям до 16 лет нельзя. О возрастных ограничениях этих лекарств — в статье о температуре.

Чего лучше не делать:

• Спреи и леденцы с лекарствами. AAP считает их в целом бесполезными. NICE допускает, что лечебные леденцы немного облегчают боль у взрослых, а для обычных леденцев, полосканий и обезболивающего спрея отдельно доказательств нет.
• Леденцы малышам. AAP допускает обычные леденцы только с 6 лет, а NHS предупреждает, что мелкие твёрдые предметы маленьким опасны: можно подавиться.
• Полоскания. Здесь источники расходятся: AAP допускает полоскание тёплой солёной водой с 8 лет, а NHS пишет, что детям полоскать горло солёной водой не нужно, а маленьким нельзя никогда.

Когда срочно к врачу

Вызывайте скорую или езжайте в больницу, если:

• ребёнку трудно дышать или при вдохе слышен высокий свистящий звук (стридор);
• он не может глотать даже жидкость и у него потекли слюни.
• сильная боль в горле быстро нарастает, появился отёк во рту или горле, трудно говорить, глотать или открыть рот — это признаки паратонзиллярного абсцесса;
• ребёнок выглядит тяжело больным, у него слюнотечение и затруднённое дыхание: так может проявляться опасный отёк надгортанника;
• на коже появились фиолетовые или кровянистые пятна.

Паратонзиллярный абсцесс — гнойник рядом с одной из миндалин, чаще у старших детей и подростков после тонзиллита. Типичны сильная боль с одной стороны горла, увеличенные лимфоузлы с одной стороны шеи, трудности при открывании рта, приглушённый голос, слюнотечение, боль в ухе. Обычно его вскрывают и назначают антибиотик.

Срочно свяжитесь с врачом, если ребёнок не может полностью открыть рот, у него напряжённая шея или он не может нормально ею двигать. Срочно нужен врач и при признаках обезвоживания (нет мочи 8 часов и дольше, тёмная моча, очень сухой рот, плач без слёз), температуре выше 40 °C или если ребёнок выглядит очень больным.

Покажите ребёнка врачу в течение суток, если ему меньше 2 лет или сильная боль не стихает через 2 часа после обезболивающего. Если на фоне стрептококковой ангины моча стала розовой или цвета чая, тоже позвоните врачу в течение суток. NHS советует обратиться к врачу, если ребёнку меньше 5 лет или боль в горле не проходит за неделю. Если через несколько недель после скарлатины ребёнок снова заболел, это может быть осложнение, например ревматическая лихорадка, и его тоже нужно показать врачу.

Частые вопросы родителей