Неопущение яичка у мальчика: когда ждать, а когда к хирургу

Что такое крипторхизм и как часто он бывает

Яички развиваются в животе плода и до рождения спускаются через паховый канал в мошонку, обычно на восьмом месяце беременности. Крипторхизм — состояние, когда одно или оба яичка не оказались в мошонке. Причина чаще всего неизвестна, а риск выше у недоношенных, у детей с низким весом при рождении и если неопущение было у родственников. У брата мальчика с крипторхизмом шанс такого же состояния — 7,5%, у однояйцевого близнеца — 25%.

Частоту источники называют по-разному:

• AAP: 1–3% доношенных мальчиков и около 30% мальчиков с весом при рождении меньше 5 фунтов 4 унций (около 2,4 кг);
• EAU: 1,0–4,6% доношенных и 1,1–45% недоношенных;
• Urology Care Foundation (фонд AUA): 3–4 из 100 новорождённых и до 21 из 100 недоношенных;
• английская программа осмотра новорождённых: 2–6% доношенных;
• RCH: около 5%, GOSH: примерно каждый двадцатый.

Доля двусторонних случаев тоже расходится: по EAU — до 30%, по Urology Care Foundation — около 10 из 100.

Сколько опускается само. Около половины яичек, не опустившихся к рождению, опускаются сами в первые шесть месяцев. По данным, собранным в руководстве AUA, — 35–43%, обычно до 3 месяцев. NHS говорит о первых 12 неделях, RCH — о первых трёх месяцах. После 6 месяцев яичко опускается само относительно редко. К году неопущенным оно остаётся примерно у 1% доношенных. У недоношенных эти 6 месяцев отсчитывают по скорректированному возрасту.

Как проверить и что такое «блуждающее» яичко

Обычно неопущение находят при осмотре новорождённого в первые дни жизни — о скринингах новорождённых подробнее в статье о том, как оценивать здоровье ребёнка. В Англии этот осмотр проводят до 72 часов жизни и повторяют в 6–8 недель; врач тёплыми руками ощупывает мошонку, а если яичка там нет — пах и промежность. AUA рекомендует проверять положение яичек на каждом плановом осмотре, МОЗ — на каждом профилактическом визите в дошкольном и школьном возрасте. Ребёнка осматривают стоя или сидя на коленях у родителя со скрещенными ногами, а также лёжа, и проверяют, опускается ли яичко на дно мошонки и остаётся ли там.

Пальпируемое и непальпируемое. Около 80% неопущенных яичек можно нащупать, около 20% — нет. Непальпируемое яичко может находиться в животе, а может отсутствовать или быть недоразвитым. Если не прощупываются оба яичка, новорождённого должен сразу осмотреть специалист, чтобы исключить нарушение формирования пола; в Англии — в течение 24 часов.

УЗИ. AUA не рекомендует УЗИ и другие исследования до направления к хирургу, потому что они редко влияют на решение. EAU отмечает, что УЗИ и МРТ не могут надёжно найти яичко в животе. AAP: УЗИ обычно не нужно, даже если яичко не прощупывается, и может давать неточный результат. Здесь американские, европейские, британские и канадские урологи согласны.

Блуждающее (ретрактильное) яичко находится в мошонке, но временно подтягивается вверх рефлексом мышцы, например на холоде. Примерно с 6 месяцев яички могут подтягиваться, когда малышу холодно или страшно; если в остальное время они в мошонке, это не крипторхизм. GOSH советует проверить в тёплой ванне: если прощупываются оба, повода для беспокойства нет. Лечения такое яичко не требует, но наблюдать нужно: AUA советует проверять положение хотя бы раз в год, а EAU — регулярно до полового созревания, потому что риск вторичного подъёма достигает 33%.

Восходящее яичко. Бывает, что при рождении яичко было на месте, а позже поднялось: семенной канатик растёт медленнее ребёнка, и это может случиться в 1–10 лет. Его распространённость — около 1–2%. Если яичко, которое раньше было в мошонке, «пропало», покажите ребёнка семейному врачу. Восходящее яичко тоже требует операции.

Почему не стоит долго ждать

Вне мошонки яичку теплее, чем нужно, и это может нарушать его развитие и будущую выработку сперматозоидов. Без лечения число зародышевых клеток в неопущенном яичке с возрастом уменьшается. Ожидание дольше 2–3 лет может мешать росту и нормальной работе яичка.

Фертильность. При одностороннем крипторхизме снижается фертильность, но не шанс стать отцом; при двустороннем снижается и то, и другое. Отцами становятся 89% мужчин после одностороннего и 62% после двустороннего неопущения, в общей популяции США — 94%. Около 10% мужчин, перенёсших операцию, позже сталкиваются со сниженной фертильностью.

Опухоль. Риск рака яичка у таких мальчиков выше, но в абсолютных цифрах остаётся относительно низким — обычно меньше 1 на 100. В шведском исследовании относительный риск был 2,2 при операции до 13 лет и 5,4 — после 13 лет, и EAU советует сообщать семьям, что риск растёт с возрастом на момент операции.

Перекрут и грыжа. Неопущенное яичко уязвимее к травме и перекруту. Если у мальчика с неопущенным яичком заболел пах или мошонка, AAP советует немедленно звонить врачу или ехать в приёмное отделение. С крипторхизмом связана и паховая грыжа — не путать с пупочной, о ней в статье о пупочной ранке.

Когда к хирургу и когда оперировать. NHS направляет к специалисту при одностороннем неопущении, если яичко не опустилось за 4–5 месяцев, при двустороннем — раньше, обычно после 8 недель. AUA и МОЗ называют 6 месяцев. Возраст операции различается:

• AUA: если к 6 месяцам яичко не опустилось, оперировать «в течение следующего года»;
• AAP: в идеале в первые 18 месяцев жизни;
• EAU: до 12 месяцев, самое позднее к 18;
• МОЗ: в 6–12 месяцев, но не позже 18;
• NHS: обычно около 1 года.

Как лечат

Орхипексия — операция, которая перемещает яичко в мошонку. Её делают под наркозом: через небольшой разрез в паху освобождают яичко, бережно растягивая семенной канатик, а через второй разрез фиксируют его в мошонке. Иногда достаточно одного разреза на мошонке. Операция длится около 45 минут и часто проходит в режиме одного дня, хотя изредка нужна ночь в больнице. Успешна она в 98 случаях из 100. Осложнения редки: яичко может не дойти до мошонки, и понадобится повторная операция, а при очень высоком положении или плохом кровоснабжении оно может уменьшиться, но это бывает очень редко.

Если яичко не прощупывается, EAU рекомендует осмотр под наркозом и диагностическую лапароскопию. Через маленький разрез у пупка яичко находят в животе, перемещают в мошонку и фиксируют, а грыжу, если она есть, устраняют в ту же операцию. Если яичко расположено слишком высоко, иногда нужны две операции; по GOSH, этапы разделяет около шести месяцев.

Гормоны. AUA не рекомендует гормональную терапию для опущения яичка из-за низкой эффективности и отсутствия доказательств долгосрочной пользы. AAP пишет, что гормональные уколы применяли раньше, но больше не рекомендуют. По EAU, гормоны помогают примерно в 20% случаев, около 20% опустившихся яичек потом поднимаются снова; при одностороннем неопущении их не рекомендуют, а при двустороннем аналоги гонадолиберина можно предложить для сохранения фертильности (слабая рекомендация). МОЗ ссылается на рекомендации, ограничивающие гормональное лечение исключительными случаями. А на странице GOSH, последний раз пересмотренной в 2016 году, сказано, что сначала может быть предложен курс хорионического гонадотропина, особенно если не опустились оба яичка.

Что важно знать после операции

Боль. GOSH советует регулярно давать обезболивающее, например парацетамол, как минимум три дня; по RCH, парацетамола обычно достаточно.

Рана. Швы рассасываются сами, полоски пластыря и кожный клей обычно отходят за 5–7 дней; 2–3 дня место операции держат чистым и сухим и не отмачивают в ванне, пока оно не заживёт.

Активность — советы разные. RCH рекомендует ограничить активность в первые дни, а когда возвращаться к обычной жизни, скажет хирург. Urology Care Foundation: к обычным делам обычно возвращаются через 1–2 дня. GOSH: в школу — через пару дней, но месяц не кататься на велосипеде и других игрушках, на которые садятся верхом. Большинство мальчиков полностью восстанавливаются за неделю.

Свяжитесь с хирургом или врачом, если:

• температура 38,5 °C и выше;
• рана покраснела, отекла, стала горячей или из неё что-то выделяется.
• боль не снимается лекарствами или ребёнок не пьёт после первого дня дома.

Контроль. GOSH назначает осмотр примерно через три месяца после операции, RCH допускает регулярные проверки того, что яичко остаётся в мошонке. KidsHealth советует регулярно наблюдаться у уролога, тогда как канадское руководство долгосрочного урологического наблюдения не требует.

Самообследование. Подростку нужно научиться регулярно осматривать яички: Urology Care Foundation советует делать это ежемесячно, EAU — во время и после полового созревания. Удобнее во время или сразу после тёплого душа: бережно перекатывать каждое яичко между большим и средним пальцами и искать твёрдые узелки, изменения размера, формы или плотности; если одно яичко немного больше или висит ниже, это норма.

Прогноз. При раннем лечении прогноз хороший. Большинство врачей считают, что при одностороннем неопущении фертильность и функция яичек у взрослого будут нормальными, а при двустороннем шанс сниженной фертильности выше. Если яичко изначально было недоразвитым, оно может так и не развиться полноценно.

Частые вопросы родителей