Ребёнок плохо ест: когда не стоит волноваться

Почему аппетит меняется с возрастом

Первый год жизни — время очень быстрого роста: по данным AAP, к первому дню рождения ребёнок в среднем утраивает вес при рождении, а затем рост замедляется. AAP предупреждает, что после первого дня рождения родители, скорее всего, заметят резкое снижение аппетита: ребёнок может отворачиваться уже после нескольких ложек. Там же объясняется причина: темп роста замедлился, и еды ребёнку действительно нужно меньше.

Источники немного расходятся в сроках. AAP говорит о снижении аппетита сразу после года, KidsHealth — что рост замедляется на втором году жизни, а Канадское педиатрическое общество пишет, что большинство детей начинают есть меньше примерно в 2 года, потому что рост замедляется. KidsHealth добавляет, что малыш может хотеть есть меньше, потому что больше сосредоточен на исследовании мира вокруг.

Аппетит колеблется не только с возрастом, но и день ото дня. Raising Children Network пишет, что аппетит детей то растёт, то падает в зависимости от того, насколько активно они растут и двигаются, и что в 1–6 лет ребёнок нередко бывает очень голодным в один день и привередливым на следующий. AAP называет пищевое поведение малышей непредсказуемым от одного дня к другому: ребёнок может плотно позавтракать и почти ничего не съесть до вечера или три дня подряд есть одно блюдо, а потом от него отказаться. KidsHealth советует ожидать, что малыш иногда будет есть меньше или пропускать приёмы пищи.

Поэтому несколько организаций предлагают оценивать питание не по одному дню. NHS: не стоит волноваться о том, что ребёнок съел за день; полезнее думать о том, что он ест за неделю. Королевская детская больница Мельбурна (RCH): не нужно беспокоиться, если ребёнок один день ест больше, а другой — меньше; смотрите на всю неделю. AAP формулирует чуть иначе — рацион выравнивается за несколько дней, если ребёнку доступна разнообразная полезная еда. По словам AAP, со временем аппетит и пищевое поведение ребёнка стабилизируются.

Сколько ребёнку на самом деле нужно

По оценке AAP, годовалому ребёнку нужно около 1000 ккал в сутки, распределённых на три основных приёма пищи и два перекуса, причём в один день он может съесть столько, а в следующие день-два — заметно больше или меньше. KidsHealth даёт для малышей диапазон около 1000–1400 ккал в сутки в зависимости от возраста, размеров и активности.

Важнее представлять себе размер порции. AAP пишет, что порция ребёнка должна составлять примерно четверть взрослой. Для варёных овощей там указан ориентир «1 столовая ложка на каждый год жизни», а пример обеда малыша выглядит так: одна унция (около 30 г) мяса или 2–3 столовые ложки бобовых, по 1–2 столовые ложки овощей и фруктов и четверть ломтика хлеба. KidsHealth подчёркивает, что таблицы порций — лишь ориентир, и советует доверять сигналам голода и сытости самого ребёнка. CPS рекомендует давать маленькие порции и добавлять, если ребёнок всё съел, и напоминает, что у большинства детей аппетит соответствует их возрасту и темпу роста.

Отдельный вопрос — молоко. AAP отмечает, что молоко быстро насыщает и калорийно, а один из признаков «молочной зависимости» — ребёнок не голоден к моменту еды. Здесь у источников разный акцент. AAP называет верхнюю границу: не больше 473–750 мл молока в сутки после года. NHS называет нижнюю: стараться давать не менее 350 мл молока в день или 2 порции молочных продуктов. NHS также предупреждает, что продукты с большим количеством клетчатки могут насытить ребёнка раньше, чем он получит нужные калории и питательные вещества.

О том, как организовать еду без давления, — в отдельной статье блога; здесь лишь короткий совет KidsHealth: не навязывать еду ребёнку, который не голоден.

Избирательность и боязнь новой еды

AAP называет привередливость в еде обычно нормальным этапом развития малыша, а формирование вкусовых предпочтений — процессом переменчивым. Там же сказано, что неделями ребёнок может есть 1–2 любимых продукта и больше ничего. NHS пишет, что совершенно нормально, когда малыш отказывается есть или даже пробовать новую еду.

У боязни новой еды есть название — пищевая неофобия. По данным UNICEF, она часто появляется в возрасте от полутора до двух лет. UNICEF приводит исследование более 4000 детей: привередливыми в еде были более чем каждый четвёртый ребёнок в 1,5 и в 3 года и лишь примерно каждый десятый в 6 лет; большинство детей, привередливых в 1,5 или 3 года, к шести годам такими уже не были. UNICEF описывает привередливость как естественный этап развития, который проходит сам, если родители реагируют поддерживающе.

Институт Эллин Саттер считает настороженность к новой еде нормальной для малышей и связывает её с тем, что ребёнок начинает самостоятельно передвигаться и исследовать мир, где осторожность к незнакомому выполняет защитную роль. Там же отмечено, что малыш может отказываться и от новых, и от знакомых блюд, а список того, что он ест, может сократиться словно за одну ночь. Raising Children Network добавляет, что ребёнку может не нравиться вкус, форма, цвет или текстура еды, а выбор, что есть, — способ исследовать окружающий мир и проявить независимость; нормально и то, что сегодня продукт нравится, а завтра нет.

Один отказ ещё не означает, что ребёнок этот продукт «не ест»: AAP пишет, что может понадобиться попробовать его 10 и более раз. Как спокойно знакомить ребёнка с новой едой, разбираем в отдельной статье.

Как понять, что всё в порядке

NHS даёт простой ориентир: если ребёнок активен, набирает вес и выглядит здоровым, значит, он ест достаточно. Raising Children Network формулирует похоже: если ребёнок здоров и у него хватает энергии играть, учиться и исследовать, он, вероятно, ест достаточно. CPS пишет, что если ребёнок здоров и хорошо растёт, волноваться не нужно. Как правильно читать кривые роста ВОЗ, подробно разобрано в отдельной статье блога; здесь важно одно: все три источника опираются на рост и прибавку в весе, а не на количество съеденного за конкретный обед. Если беспокойство не уходит, AAP советует просто обсудить рацион ребёнка с педиатром.

Тревожные признаки: когда к врачу

Вес, рост и развитие. KidsHealth советует обратиться к врачу, если ребёнок не начинает набирать вес так, как ожидается, теряет аппетит, часто устаёт, пропускает этапы развития или у него появились новые симптомы — рвота, диарея, температура. Среди причин недостаточной прибавки KidsHealth называет, в частности, задержку развития, очень выраженную избирательность в еде, состояния, мешающие глотанию, рефлюкс и целиакию. RCH рекомендует поговорить с врачом, если вы считаете, что ребёнок растёт или развивается не так, как ожидается.

Срочно. По KidsHealth, в отделение неотложной помощи нужно ехать, если ребёнок многократно рвёт, не пьёт или есть признаки обезвоживания.

Проблемы с глотанием. NHS советует срочно обратиться к врачу, если ребёнку трудно глотать, он кашляет или давится во время еды или питья, задыхается после еды, жалуется на ощущение застрявшей пищи, часто срыгивает или возвращает еду, у него «булькающий» голос после еды или частые инфекции грудной клетки.

Аллергия. RCH советует обратиться к врачу при признаках пищевой аллергии — сыпи, покалывании вокруг рта, отёке лица.

Слишком узкий рацион. Raising Children Network советует обратиться к семейному врачу, медсестре или диетологу, если ребёнок ест очень узкий набор продуктов или исключает целые группы, и это длится дольше нескольких недель. Здесь видно расхождение: AAP описывает несколько недель на 1–2 любимых продуктах как часть нормальной привередливости, а Raising Children Network считает узкий рацион дольше нескольких недель поводом к консультации. AAP также предупреждает, что чем дольше ребёнок пьёт только молоко, тем дольше он будет отвергать всё, кроме мягкой и однородной еды.

ARFID. Избегающее/ограничительное расстройство приёма пищи Raising Children Network называет расстройством пищевого поведения и серьёзным психическим состоянием, которое больше, чем просто привередливость. NHS уточняет, что ARFID не связано с представлениями о весе или фигуре; возможные причины — неприятие запаха, вкуса или текстуры еды, неприятный опыт вроде удушья или рвоты после еды, отсутствие голода или интереса к еде. Raising Children Network перечисляет признаки: плохая прибавка веса, медленный рост, мало энергии, бледность; очень медленная еда, узкий круг продуктов, избегание совместных трапез; страх перед новой едой, тревога о боли, тошноте, рвоте или удушье, расстройство даже из-за смены упаковки привычного продукта. UNICEF упоминает, что ребёнок с ARFID иногда ест всего 5–10 продуктов. По KidsHealth, ARFID обычно начинается раньше других расстройств пищевого поведения, чаще встречается у мальчиков, а дети с ним чаще имеют тревожность, аутизм или СДВГ. RCH отдельно отмечает, что некоторым нейроотличным детям вкусы и текстуры кажутся непереносимыми, и это не просто капризы.

Насколько ARFID распространено, сказать трудно. UNICEF приводит европейские исследования, где симптомы ARFID встречались у 3–15 детей из 100, и канадский опрос педиатров, где клинический диагноз ставили лишь 1 ребёнку из 50 000 в возрасте 5–18 лет. Диагноз может поставить только специалист.

Внезапные изменения и эмоциональный фон. Центр общественного здоровья МОЗ Украины называет отказ от еды вместе с потерей интереса к друзьям и занятиям, замкнутостью, раздражительностью и нарушениями сна поводом задуматься о визите к психологу. Настанова, опубликованная на ресурсе МОЗ, отмечает, что даже маленькие дети могут иметь разные виды расстройств пищевого поведения.

Еда превратилась в борьбу. CPS предупреждает, что давление и принуждение могут усилить сопротивление ребёнка еде.

С обращением лучше не тянуть: KidsHealth называет раннее начало лечения ARFID лучшим способом добиться успеха, Raising Children Network — что ранняя профессиональная оценка помогает избежать более интенсивного лечения позже, а украинская настанова — что раннее реагирование на симптомы улучшает прогноз.

Частые вопросы родителей