Увеличенные лимфоузлы у ребёнка: когда норма, а когда к врачу

Почему лимфоузлы увеличиваются

Лимфоузлы — часть иммунной системы: они фильтруют лимфу и помогают бороться с инфекцией. Рядом с очагом инфекции они увеличиваются, чтобы помочь организму с ней справиться. Такие узлы называют реактивными, и это самая частая ситуация.

Каждая группа узлов собирает лимфу со своей области:

• передняя часть шеи — нос, горло, нижняя часть лица;
• задняя часть шеи — кожа головы;
• подмышки — руки и верхняя часть груди;
• пах — ноги и нижняя часть живота.

Чаще всего увеличиваются шейные узлы, потому что дети часто болеют респираторными инфекциями. Типичные причины — простуда и другие вирусы, боль в горле, отит или синусит, кариес и воспаление дёсен. При кариесе или абсцессе зуба обычно увеличен один болезненный узел под нижней челюстью. Узлы в подмышках реагируют на инфекции кожи и сыпь, а в паху — например, на грибок стоп или занозу.

Узлы могут увеличиться и после ссадины, ожога, укуса насекомого или прививки. При экземе на голове и шее бывают заметные узлы на задней поверхности шеи. Комочки на шее или за ушами бывают, например, при краснухе. Как отличить вирусную боль в горле от стрептококковой ангины, подробнее в статье о боли в горле.

Если узлы увеличены сразу во многих местах, причиной может быть инфекция, разносящаяся с кровью, например мононуклеоз, или распространённая сыпь вроде экземы. Мононуклеоз вызывает вирус, поэтому антибиотики при нём не назначают.

Что считается нормой

Прощупываемые узлы у здорового ребёнка — частая находка, но оценки расходятся: RCH пишет о более чем трети здоровых детей, а AAFP — примерно о половине детей в любой момент времени. На шее и в паху узлы есть всегда, они размером примерно с фасолину и никуда не исчезают.

Размер. Пороговые цифры в источниках разные:

• AAP в симптом-чекере: нормальный узел обычно меньше 12 мм; в статье AAP — около 1 см на шее и в подмышках, около 1,5 см в паху, причём у младших детей узлы в норме крупнее;
• RCH называет увеличенным узел на шее больше 1 см; AAFP считает нормой шейные узлы до 1 см у детей младше 12 лет, а для узла под углом нижней челюсти — до 1,5 см;
• британские памятки NHS: узлы меньше 1 см — норма, меньше 2 см — вряд ли говорят о чём‑то серьёзном.

При вирусной инфекции горла узлы обычно 12–25 мм и одинаковые с обеих сторон, а при бактериальной чаще увеличен один узел, нередко больше 25 мм. Во время вирусной болезни шейные узлы могут увеличиться вдвое и стать болезненными: это нормальный признак борьбы с инфекцией.

Консистенция и подвижность. Небольшие узлы на шее, которые смещаются под кожей, — норма. AAFP относит к признакам доброкачественной реакции болезненность, узлы с обеих сторон, размер меньше 3 см, отсутствие общих симптомов и меняющийся размер. Твёрдый узел или узел, который не смещается при нажатии, — повод показаться врачу.

Сколько держится. Узлы уменьшаются медленно, и сроки в источниках заметно различаются:

• NHS: при инфекции узлы обычно проходят сами за 1–2 недели;
• AAP: узлы постепенно возвращаются к норме через 2–4 недели после окончания инфекции, хотя совсем не исчезают; те же 2–4 недели называет памятка NHS West Yorkshire;
• RCH: многие вирусы дают увеличение узлов до 6 недель, а реактивные узлы могут держаться недели и даже месяцы;
• руководство NHS Бристоля: реактивные узлы могут оставаться много месяцев, так и не уменьшившись полностью.

Как наблюдать дома

• Не ищите узлы специально и не сдавливайте их. Часть узлов прощупывается всегда, а сдавливание может мешать узлу уменьшиться.
• Сравнивайте с другой стороной. Узел считают увеличенным, если он больше такого же узла на другой стороне тела.
• Оценивайте размер по ориентирам. AAP предлагает сравнения: горошина — около 6 мм, мяч для гольфа — около 3,8 см.
• Важна динамика. Шотландское руководство для врачей советует записывать точный размер, плотность, подвижность, болезненность и изменения кожи и осматривать узел повторно, чтобы видеть изменения со временем.
• Облегчайте самочувствие. NHS советует отдых, достаточное питьё и при боли парацетамол или ибупрофен; аспирин детям до 16 лет давать нельзя.
• Сад и школа. Сами по себе увеличенные узлы не заразны: после вирусной болезни ребёнок может вернуться, когда нет температуры и он чувствует себя достаточно хорошо.

Лимфаденит — это воспаление самого узла из‑за инфекции, обычно бактериальной. Как правило, он односторонний, болезненный, кожа над ним краснеет и становится тёплой, может подниматься температура. Врач также смотрит, не размягчился ли узел, не ограничены ли движения шеи, и ищет источник инфекции во рту, на коже головы или в зубах. Лимфаденит лечат антибиотиком, а вскрывать узел приходится редко. На антибиотике дети обычно поправляются за 3–4 дня.

Насколько это срочно, источники оценивают по‑разному. AAP при покраснении кожи над узлом советует обратиться за помощью сразу, Raising Children при большом, очень болезненном узле с воспалённой кожей — немедленно, а памятка NHS West Yorkshire при боли и покраснении узла — связаться с врачом в тот же день.

Когда нужно к врачу

Срочно за помощью, если:

• из‑за узла на шее ребёнку трудно дышать, глотать или пить.
• узел сильно вырос за 6 часов или быстрее;
• температура выше 40 °C или ребёнок выглядит очень больным;
• ребёнку трудно открыть рот или голос стал приглушённым: это может быть признаком глубокой инфекции шеи.

В течение суток, по AAP, если узел 2,5 см и больше или очень болезненный, ребёнку меньше 3 месяцев, узел мешает двигать шеей, рукой или ногой, болит зуб и увеличен узел под челюстью или температура держится больше 3 дней.

Тревожные признаки, с которыми не стоит откладывать визит:

• узел быстро растёт;
• узел твёрдый или неподвижный.
• узел над или под ключицей; надключичные узлы AAFP относит к группе с более высоким риском опухоли;
• ночная потливость, когда бельё к утру мокрое, необъяснимая потеря веса, синяки без причины, боль в ногах или хромота;
• кровоточивость, сильная усталость, потеря аппетита, увеличенные узлы в нескольких областях тела;
• узлы на шее вместе с температурой, сыпью и изменением цвета ладоней, стоп, губ или языка — так может проявляться болезнь Кавасаки;
• нет видимой причины вроде насморка или боли в горле.

Центр общественного здоровья Украины среди тревожных симптомов онкологических болезней у детей называет увеличение лимфоузлов, длительную необъяснимую потерю веса, синяки, постоянную усталость, заметную бледность и температуру без видимой причины; один или несколько таких симптомов — повод сразу обратиться к педиатру. NICE советует врачам рассмотреть очень срочное направление к специалисту, в течение 48 часов, если у ребёнка необъяснимо увеличены лимфоузлы, с учётом температуры, ночной потливости, одышки, зуда и потери веса.

Что значит «держится слишком долго», источники снова понимают по‑разному:

• NHS: узлы растут или не уменьшились за 1 неделю;
• AAP: узел увеличен и болезнен дольше 5 дней — сразу к врачу, крупный узел держится дольше месяца — плановый визит;
• памятки NHS West Yorkshire и York: узлы больше 2 см дольше 6 недель нужно показать специалисту.

С температурой то же самое: AAP называет поводом обратиться сразу стойкую температуру выше 38,3 °C, а NHS West Yorkshire — 38 °C и выше дольше 5 дней. Если ребёнок уже на антибиотике, а температура держится дольше 2 дней или узел не уменьшился за 5 дней, тоже нужно связаться с врачом.

Нужны ли анализы и УЗИ

Если ребёнок выглядит здоровым, а узлы появились меньше 2 недель назад, рутинные обследования не нужны, обычно достаточно наблюдения. Руководство NHS Бристоля уточняет: без тревожных признаков анализы крови, визуализация и направление к специалисту обычно не требуются, а УЗИ «редко уместно». AAFP подчёркивает, что назначать анализы широким списком почти никогда не нужно. Почему «сдать всё» — плохая стратегия, подробнее в статье о том, как оценивать здоровье ребёнка.

Когда врач может назначить обследование:

• узел держится дольше 4 недель: AAP допускает УЗИ и анализ крови, AAFP — визуализацию и анализы, если узел не проходит 4 недели или есть общие симптомы;
• узлы сохраняются 2–6 недель: RCH предлагает рассмотреть общий анализ крови, маркеры воспаления, анализы на конкретные инфекции, например вирус Эпштейна — Барр, и УЗИ шеи;
• есть подозрение на гнойник: УЗИ шеи;
• узел плотный, неподвижный, держится дольше 6 недель или растёт на антибиотике: AAFP советует консультацию хирурга и решение о биопсии.

У детей первым методом визуализации при увеличенных узлах считают УЗИ. Оно позволяет измерить узел, но надёжно отличить доброкачественный процесс от злокачественного не может.

Антибиотики «на всякий случай». На вирусы антибиотики не действуют. Реактивные узлы обычно не требуют лечения и проходят сами. По памятке NHS West Yorkshire, при узлах меньше 2 см антибиотики обычно не нужны, а нужны они при большом, горячем, болезненном узле, то есть при бактериальном лимфадените. Здесь есть расхождение: обзор AAFP 2014 года называет допустимым пробный курс антибиотика с наблюдением 4 недели при предполагаемом реактивном узле, тогда как RCH для здорового на вид ребёнка делает ставку на наблюдение и успокоение без обследований.

И ещё одно предупреждение: до установления диагноза не стоит давать кортикостероиды (гормональные препараты), потому что они могут замаскировать лимфому или лейкоз и задержать диагноз.

Частые вопросы родителей