Біль у горлі в дитини: ангіна чи вірус і коли потрібен антибіотик

Вірус чи стрептокок: чим відрізняються

За даними CDC, стрептококова ангіна буває приблизно у 3 із 10 дітей із болем у горлі, решта випадків переважно вірусні. Український Центр громадського здоров’я наводить світову оцінку у 20–40% дитячих фарингітів.

На користь вірусу більше свідчать кашель, нежить, осиплість голосу й кон’юнктивіт: при стрептококовій ангіні їх зазвичай немає. У рекомендаціях CDC для лікарів до цього списку додані виразки в роті. Якщо біль у горлі супроводжується нежитем і кашлем, тест на стрептокок зазвичай не потрібен.

На користь стрептокока свідчать раптовий біль у горлі, біль при ковтанні й температура. Мигдалики червоні та збільшені, іноді з білим нальотом або смужками гною, на піднебінні бувають дрібні червоні цятки, лімфовузли на передній поверхні шиї збільшені. У дітей стрептококова ангіна може проявлятися також головним болем, болем у животі, нудотою й блюванням.

Вік. Найчастіше стрептококова ангіна буває у 5–15 років, а в дітей молодших за 3 роки — рідко. AAP уточнює, що до 2 років вона нечаста, якщо тільки стрептокок не у брата чи сестри. У найменших стрептокок може виглядати інакше: гнійний нежить, поганий апетит, невисока температура й дратівливість. Діти до 2 років рідко скаржаться на горло: вони можуть відмовлятися від улюбленої їжі або плакати під час годування.

Скарлатина — стрептококова інфекція з висипом. Спочатку піднімається температура, болить горло, збільшуються лімфовузли на шиї, а через 12–48 годин на грудях і животі з’являється висип, шорсткий на дотик, як наждачний папір. Язик спочатку вкритий білим нальотом, потім стає червоним і горбистим, «малиновим». На обличчі висипу немає, хоча щоки можуть бути червоними, а носогубний трикутник залишається чистим. Такий висип сильно вказує на стрептокок.

Як встановлюють діагноз: огляд, тест, мазок

Якщо явних вірусних ознак немає, за одним оглядом горла вірусну ангіну від стрептококової не відрізнити, тому потрібен тест. Наліт на мигдаликах теж буває при вірусах, і українська настанова МОЗ прямо називає діагноз лише за клінічними ознаками недостовірним.

Експрес-тест. Лікар бере мазок із задньої стінки горла й мигдаликів, результат готовий за кілька хвилин. Якщо тест позитивний, помилки бувають рідко, але частину випадків він може пропустити, тому еталоном залишається посів.

Посів. Результат посіву зазвичай оцінюють через 24 години. CDC радить перевіряти посівом негативний експрес-тест у дітей старших за 3 роки, а в молодших це рутинно не потрібно. Українська настанова говорить те саме. Почекати результату тесту безпечно.

Далі підходи різних країн помітно відрізняються.

• США. За CDC, антибіотик потрібен у будь-якому віці при позитивному експрес-тесті або посіві, а вірусну ангіну антибіотиками не лікують. Оновлене керівництво IDSA 2025 року пропонує спочатку оцінити дитину за клінічною шкалою (Centor або McIsaac) і тестувати не всіх. Рекомендація умовна, з дуже низькою достовірністю доказів, і дітей молодших за 3 роки вона не стосується. Якщо стрептокок є в сім’ї, дитина раніше перенесла ревматичну лихоманку або є ознаки ускладнень, тест варто зробити навіть за низького бала.
• Велика Британія. NICE спирається на шкали. FeverPAIN: температура, гній на мигдаликах, звернення в перші 3 дні хвороби, сильно запалені мигдалики, немає кашлю й нежитю. Centor: наліт на мигдаликах, болісні лімфовузли спереду на шиї, температура вище 38 °C, немає кашлю. За 0–1 бала за FeverPAIN або 0–2 за Centor антибіотик не призначають, за 2–3 за FeverPAIN можливий відкладений рецепт, за 4–5 за FeverPAIN або 3–4 за Centor — антибіотик одразу або відкладений рецепт. Відкладеним рецептом користуються, якщо за 3–5 днів не стало краще або стало різко гірше. Експрес-тест в аналізі NICE не дав явної переваги перед самою шкалою FeverPAIN, а в дітей до 3 років цю шкалу не перевіряли.
• Австралія. Дитяча лікарня Мельбурна (RCH) не рекомендує рутинно брати мазок при болю в горлі й називає стрептококову ангіну нечастою до 4 років. Одразу лікують дітей із груп високого ризику ревматичної лихоманки.

Коли потрібен антибіотик і навіщо

Антибіотики діють на бактерії, а не на віруси, тому при вірусному болю в горлі вони не допомагають. Докладніше про шкоду зайвих антибіотиків — у статті про антибіотики при застуді.

При підтвердженому стрептококу лікування скорочує хворобу, знижує заразність і ризик ускладнень, а в дітей зменшує ризик гострої ревматичної лихоманки. Серед ускладнень — абсцеси біля мигдаликів або на шиї, отит, синусит, хвороба нирок (гломерулонефрит) і ревматична лихоманка, яка уражає серце, суглоби, мозок і шкіру. AAP зазначає, що ревматична лихоманка рідкісна у США й у дітей до 5 років. NICE оцінює докази обережніше: у старих дослідженнях антибіотики знижували частоту ревматичної лихоманки більш ніж на дві третини, але якість цих даних низька, а ускладнення загалом рідкісні.

На тлі антибіотика температура зазвичай минає протягом доби, а горло починає проходити до 48 годин. Якщо через 3 дні лікування не стало краще або температура тримається чи повернулася після 48 годин приймання, зв’яжіться з лікарем протягом доби.

Курс потрібно допити, навіть якщо дитині стало краще, і намагатися не пропускати приймання. Тривалість визначає лікар: CDC й українська настанова називають 10 днів, NICE — від 5 до 10 днів.

Коли можна в садочок або школу. Строки в джерелах різні:

• AAP: коли немає температури, дитина почувається достатньо добре й приймає антибіотик не менше 12 годин;
• CDC: після нормалізації температури й не раніше ніж через 12–24 години від початку антибіотика;
• NHS: через 24 години після початку антибіотика; без лікування скарлатина заразна 2–3 тижні;
• настанова МОЗ: не менше 1 дня вдома після початку антибіотика, а далі визначальним є загальний стан дитини.

Повторні ангіни. NHS пише, що видаляти мигдалики доводиться дуже рідко, зазвичай при тяжких тонзилітах, які постійно повторюються. RCH радить консультацію ЛОР-лікаря після 7 епізодів за рік, 5 на рік два роки поспіль або 3 на рік три роки поспіль.

Як полегшити біль удома

Вірусний біль у горлі зазвичай триває 4–5 днів і, за NHS, минає сам за тиждень. Удома краще залишити дитину, поки не мине температура і вона не зможе нормально ковтати, зазвичай це 3–4 дні.

• Пиття важливіше за їжу. Підійдуть прохолодні напої, фруктовий лід, морозиво, а з року — тепле пиття.
• М’яка їжа. Нарізайте її дрібно, уникайте твердого, цитрусового, солоного й гострого.
• Знеболювальне. Підходять парацетамол або ібупрофен, NICE ставить парацетамол на перше місце. Українська настанова радить давати його за пів години до їжі, щоб дитині було легше їсти. Аспірин дітям до 16 років не можна. Про вікові обмеження цих ліків — у статті про температуру.

Чого краще не робити:

• Спреї та льодяники з ліками. AAP вважає їх загалом марними. NICE допускає, що лікувальні льодяники трохи полегшують біль у дорослих, а для звичайних льодяників, полоскань і знеболювального спрею окремо доказів немає.
• Льодяники малюкам. AAP допускає звичайні льодяники лише з 6 років, а NHS попереджає, що дрібні тверді предмети маленьким дітям небезпечні: можна вдавитися.
• Полоскання. Тут джерела розходяться: AAP допускає полоскання теплою солоною водою з 8 років, а NHS пише, що дітям полоскати горло солоною водою не потрібно, а маленьким не можна ніколи.

Коли терміново до лікаря

Викликайте швидку або їдьте до лікарні, якщо:

• дитині важко дихати або при вдиху чути високий свистячий звук (стридор);
• вона не може ковтати навіть рідину й у неї потекла слина;
• сильний біль у горлі швидко наростає, з’явився набряк у роті або горлі, важко говорити, ковтати чи відкрити рот — це ознаки паратонзилярного абсцесу;
• дитина виглядає тяжко хворою, у неї слинотеча й утруднене дихання: так може проявлятися небезпечний набряк надгортанника;
• на шкірі з’явилися фіолетові або кров’янисті плями.

Паратонзилярний абсцес — гнійник поряд з одним із мигдаликів, частіше у старших дітей і підлітків після тонзиліту. Типові сильний біль з одного боку горла, збільшені лімфовузли з одного боку шиї, труднощі при відкриванні рота, приглушений голос, слинотеча, біль у вусі. Зазвичай його розкривають і призначають антибіотик.

Терміново зв’яжіться з лікарем, якщо дитина не може повністю відкрити рот, у неї напружена шия або вона не може нормально нею рухати. Терміново потрібен лікар і при ознаках зневоднення (немає сечі 8 годин і довше, темна сеча, дуже сухий рот, плач без сліз), температурі вище 40 °C або якщо дитина виглядає дуже хворою.

Покажіть дитину лікарю протягом доби, якщо їй менше 2 років або сильний біль не стихає через 2 години після знеболювального. Якщо на тлі стрептококової ангіни сеча стала рожевою або кольору чаю, теж зателефонуйте лікарю протягом доби. NHS радить звернутися до лікаря, якщо дитині менше 5 років або біль у горлі не минає за тиждень. Якщо через кілька тижнів після скарлатини дитина знову захворіла, це може бути ускладнення, наприклад ревматична лихоманка, і її теж потрібно показати лікарю.

Часті запитання батьків