Неопущення яєчка в хлопчика: коли чекати, а коли до хірурга

Що таке крипторхізм і як часто він буває

Яєчка розвиваються в животі плода й до народження спускаються через паховий канал у мошонку, зазвичай на восьмому місяці вагітності. Крипторхізм — стан, коли одне або обидва яєчка не опинилися в мошонці. Причина найчастіше невідома, а ризик вищий у недоношених, у дітей із низькою вагою при народженні та якщо неопущення було в родичів. У брата хлопчика з крипторхізмом шанс такого самого стану — 7,5%, в однояйцевого близнюка — 25%.

Частоту джерела називають по-різному:

• AAP: 1–3% доношених хлопчиків і близько 30% хлопчиків із вагою при народженні менше ніж 5 фунтів 4 унції (близько 2,4 кг);
• EAU: 1,0–4,6% доношених і 1,1–45% недоношених;
• Urology Care Foundation (фонд AUA): 3–4 зі 100 новонароджених і до 21 зі 100 недоношених;
• англійська програма огляду новонароджених: 2–6% доношених;
• RCH: близько 5%, GOSH: приблизно кожен двадцятий.

Частка двобічних випадків теж розходиться: за EAU — до 30%, за Urology Care Foundation — близько 10 зі 100.

Скільки опускається само. Близько половини яєчок, які не опустилися до народження, опускаються самі в перші шість місяців. За даними, зібраними в настанові AUA, — 35–43%, зазвичай до 3 місяців. NHS говорить про перші 12 тижнів, RCH — про перші три місяці. Після 6 місяців яєчко опускається саме відносно рідко. До року неопущеним воно залишається приблизно в 1% доношених. У недоношених ці 6 місяців відлічують за скоригованим віком.

Як перевірити й що таке «блукаюче» яєчко

Зазвичай неопущення знаходять при огляді новонародженого в перші дні життя — про скринінги новонароджених докладніше у статті про те, як оцінювати здоров'я дитини. В Англії цей огляд проводять до 72 годин життя й повторюють у 6–8 тижнів; лікар теплими руками обмацує мошонку, а якщо яєчка там немає — пах і промежину. AUA рекомендує перевіряти положення яєчок на кожному плановому огляді, МОЗ — на кожному профілактичному візиті в дошкільному й шкільному віці. Дитину оглядають стоячи або сидячи на колінах у когось із батьків зі схрещеними ногами, а також лежачи, і перевіряють, чи опускається яєчко на дно мошонки й чи залишається там.

Пальповане й непальповане. Близько 80% неопущених яєчок можна намацати, близько 20% — ні. Непальповане яєчко може бути в животі, а може бути відсутнім або недорозвиненим. Якщо не промацуються обидва яєчка, новонародженого має одразу оглянути фахівець, щоб виключити порушення формування статі; в Англії — протягом 24 годин.

УЗД. AUA не рекомендує УЗД та інші дослідження до направлення до хірурга, бо вони рідко впливають на рішення. EAU зазначає, що УЗД і МРТ не можуть надійно знайти яєчко в животі. AAP: УЗД зазвичай не потрібне, навіть якщо яєчко не промацується, і може давати неточний результат. Тут американські, європейські, британські й канадські урологи згодні.

Блукаюче (ретрактильне) яєчко розташоване в мошонці, але тимчасово підтягується вгору рефлексом м'яза, наприклад на холоді. Приблизно з 6 місяців яєчка можуть підтягуватися, коли малюку холодно чи страшно; якщо решту часу вони в мошонці, це не крипторхізм. GOSH радить перевірити в теплій ванні: якщо промацуються обидва, приводу для занепокоєння немає. Лікування таке яєчко не потребує, але спостерігати потрібно: AUA радить перевіряти положення хоча б раз на рік, а EAU — регулярно до статевого дозрівання, бо ризик вторинного підйому сягає 33%.

Висхідне яєчко. Буває, що при народженні яєчко було на місці, а пізніше піднялося: сім'яний канатик росте повільніше за дитину, і це може статися в 1–10 років. Його поширеність — близько 1–2%. Якщо яєчко, що раніше було в мошонці, «зникло», покажіть дитину сімейному лікарю. Висхідне яєчко теж потребує операції.

Чому не варто довго чекати

Поза мошонкою яєчку тепліше, ніж потрібно, і це може порушувати його розвиток та майбутнє вироблення сперматозоїдів. Без лікування кількість зародкових клітин у неопущеному яєчку з віком зменшується. Очікування довше ніж 2–3 роки може заважати росту й нормальній роботі яєчка.

Фертильність. При однобічному крипторхізмі знижується фертильність, але не шанс стати батьком; при двобічному знижується і те, й інше. Батьками стають 89% чоловіків після однобічного й 62% після двобічного неопущення, у загальній популяції США — 94%. Близько 10% чоловіків, які перенесли операцію, пізніше стикаються зі зниженою фертильністю.

Пухлина. Ризик раку яєчка в таких хлопчиків вищий, але в абсолютних цифрах залишається відносно низьким — зазвичай менше ніж 1 на 100. У шведському дослідженні відносний ризик був 2,2 при операції до 13 років і 5,4 — після 13 років, і EAU радить повідомляти сім'ям, що ризик зростає з віком на момент операції.

Перекрут і грижа. Неопущене яєчко вразливіше до травми й перекруту. Якщо в хлопчика з неопущеним яєчком заболів пах або мошонка, AAP радить негайно телефонувати лікарю чи їхати до приймального відділення. З крипторхізмом пов'язана й пахова грижа — не плутати з пупковою, про неї у статті про пупкову ранку.

Коли до хірурга й коли оперувати. NHS направляє до фахівця при однобічному неопущенні, якщо яєчко не опустилося за 4–5 місяців, при двобічному — раніше, зазвичай після 8 тижнів. AUA й МОЗ називають 6 місяців. Вік операції різниться:

• AUA: якщо до 6 місяців яєчко не опустилося, оперувати «протягом наступного року»;
• AAP: в ідеалі в перші 18 місяців життя;
• EAU: до 12 місяців, найпізніше до 18;
• МОЗ: у 6–12 місяців, але не пізніше 18;
• NHS: зазвичай близько 1 року.

Як лікують

Орхіпексія — операція, що переміщує яєчко в мошонку. Її роблять під наркозом: через невеликий розріз у паху вивільняють яєчко, обережно розтягуючи сім'яний канатик, а через другий розріз фіксують його в мошонці. Іноді достатньо одного розрізу на мошонці. Операція триває близько 45 хвилин і часто проходить у режимі одного дня, хоча зрідка потрібна ніч у лікарні. Успішна вона в 98 випадках зі 100. Ускладнення рідкісні: яєчко може не дійти до мошонки, і знадобиться повторна операція, а при дуже високому положенні або поганому кровопостачанні воно може зменшитися, але це буває дуже рідко.

Якщо яєчко не промацується, EAU рекомендує огляд під наркозом і діагностичну лапароскопію. Через маленький розріз біля пупка яєчко знаходять у животі, переміщують у мошонку й фіксують, а грижу, якщо вона є, усувають у ту саму операцію. Якщо яєчко розташоване надто високо, іноді потрібні дві операції; за GOSH, етапи розділяє близько шести місяців.

Гормони. AUA не рекомендує гормональної терапії для опущення яєчка через низьку ефективність і відсутність доказів довгострокової користі. AAP пише, що гормональні уколи застосовували раніше, але більше не рекомендують. За EAU, гормони допомагають приблизно у 20% випадків, близько 20% яєчок, які опустилися, потім піднімаються знову; при однобічному неопущенні їх не рекомендують, а при двобічному аналоги гонадоліберину можна запропонувати для збереження фертильності (слабка рекомендація). МОЗ посилається на рекомендації, що обмежують гормональне лікування винятковими випадками. А на сторінці GOSH, востаннє переглянутій у 2016 році, сказано, що спочатку може бути запропонований курс хоріонічного гонадотропіну, особливо якщо не опустилися обидва яєчка.

Що важливо знати після операції

Біль. GOSH радить регулярно давати знеболювальне, наприклад парацетамол, щонайменше три дні; за RCH, парацетамолу зазвичай достатньо.

Рана. Шви розсмоктуються самі, смужки пластиру й шкірний клей зазвичай відходять за 5–7 днів; 2–3 дні місце операції тримають чистим і сухим та не розмочують у ванні, доки воно не загоїться.

Активність — поради різні. RCH рекомендує обмежити активність у перші дні, а коли повертатися до звичного життя, скаже хірург. Urology Care Foundation: до звичних справ зазвичай повертаються через 1–2 дні. GOSH: до школи — за пару днів, але місяць не кататися на велосипеді й інших іграшках, на які сідають верхи. Більшість хлопчиків повністю відновлюються за тиждень.

Зв'яжіться з хірургом або лікарем, якщо:

• температура 38,5 °C і вище;
• рана почервоніла, набрякла, стала гарячою або з неї щось виділяється;
• біль не знімається ліками або дитина не п'є після першого дня вдома.

Контроль. GOSH призначає огляд приблизно через три місяці після операції, RCH допускає регулярні перевірки того, що яєчко залишається в мошонці. KidsHealth радить регулярно спостерігатися в уролога, тоді як канадська настанова довгострокового урологічного спостереження не потребує.

Самообстеження. Підлітку потрібно навчитися регулярно оглядати яєчка: Urology Care Foundation радить робити це щомісяця, EAU — під час і після статевого дозрівання. Зручніше під час або одразу після теплого душу: обережно перекочувати кожне яєчко між великим і середнім пальцями й шукати тверді вузлики, зміни розміру, форми або щільності; якщо одне яєчко трохи більше або висить нижче, це норма.

Прогноз. При ранньому лікуванні прогноз добрий. Більшість лікарів вважає, що при однобічному неопущенні фертильність і функція яєчок у дорослого будуть нормальними, а при двобічному шанс зниженої фертильності вищий. Якщо яєчко від початку було недорозвинене, воно може так і не розвинутися повноцінно.

Часті запитання батьків