Збільшені лімфовузли в дитини: коли норма, а коли до лікаря

Чому лімфовузли збільшуються

Лімфовузли — частина імунної системи: вони фільтрують лімфу й допомагають боротися з інфекцією. Поруч з осередком інфекції вони збільшуються, щоб допомогти організму з нею впоратися. Такі вузли називають реактивними, і це найчастіша ситуація.

Кожна група вузлів збирає лімфу зі своєї ділянки:

• передня частина шиї — ніс, горло, нижня частина обличчя;
• задня частина шиї — шкіра голови;
• пахви — руки й верхня частина грудей;
• пах — ноги й нижня частина живота.

Найчастіше збільшуються шийні вузли, тому що діти часто хворіють на респіраторні інфекції. Типові причини — застуда й інші віруси, біль у горлі, отит або синусит, карієс і запалення ясен. При карієсі або абсцесі зуба зазвичай збільшений один болючий вузол під нижньою щелепою. Вузли в пахвах реагують на інфекції шкіри й висип, а в паху — наприклад, на грибок стоп або скалку.

Вузли можуть збільшитися й після садна, опіку, укусу комахи або щеплення. При екземі на голові та шиї бувають помітні вузли на задній поверхні шиї. Ущільнення на шиї або за вухами бувають, наприклад, при краснусі. Як відрізнити вірусний біль у горлі від стрептококової ангіни, докладніше у статті про біль у горлі.

Якщо вузли збільшені одразу в багатьох місцях, причиною може бути інфекція, що поширюється з кров’ю, наприклад мононуклеоз, або поширений висип на кшталт екземи. Мононуклеоз спричиняє вірус, тому антибіотики при ньому не призначають.

Що вважають нормою

Вузли, що промацуються у здорової дитини, — часта знахідка, але оцінки різняться: RCH пише про понад третину здорових дітей, а AAFP — приблизно про половину дітей у будь-який момент часу. На шиї та в паху вузли є завжди, вони розміром приблизно з квасолину й нікуди не зникають.

Розмір. Порогові цифри в джерелах різні:

• AAP у перевірці симптомів: нормальний вузол зазвичай менший за 12 мм; у статті AAP — близько 1 см на шиї та в пахвах, близько 1,5 см у паху, причому в молодших дітей вузли в нормі більші;
• RCH називає збільшеним вузол на шиї понад 1 см; AAFP вважає нормою шийні вузли до 1 см у дітей молодших за 12 років, а для вузла під кутом нижньої щелепи — до 1,5 см;
• британські пам’ятки NHS: вузли менші за 1 см — норма, менші за 2 см — навряд чи свідчать про щось серйозне.

При вірусній інфекції горла вузли зазвичай 12–25 мм й однакові з обох боків, а при бактеріальній частіше збільшений один вузол, нерідко понад 25 мм. Під час вірусної хвороби шийні вузли можуть збільшитися вдвічі й стати болючими: це нормальна ознака боротьби з інфекцією.

Консистенція й рухливість. Невеликі вузли на шиї, які зміщуються під шкірою, — норма. AAFP відносить до ознак доброякісної реакції болючість, вузли з обох боків, розмір менший за 3 см, відсутність загальних симптомів і змінний розмір. Твердий вузол або вузол, який не зміщується при натисканні, — привід показатися лікарю.

Скільки тримається. Вузли зменшуються повільно, і терміни в джерелах помітно різняться:

• NHS: при інфекції вузли зазвичай минають самі за 1–2 тижні;
• AAP: вузли поступово повертаються до норми через 2–4 тижні після закінчення інфекції, хоча зовсім не зникають; ті самі 2–4 тижні називає пам’ятка NHS West Yorkshire;
• RCH: багато вірусів спричиняють збільшення вузлів до 6 тижнів, а реактивні вузли можуть триматися тижні й навіть місяці;
• настанова NHS Бристоля: реактивні вузли можуть залишатися багато місяців, так і не зменшившись повністю.

Як спостерігати вдома

• Не шукайте вузли спеціально й не стискайте їх. Частина вузлів промацується завжди, а стискання може заважати вузлу зменшитися.
• Порівнюйте з іншим боком. Вузол вважають збільшеним, якщо він більший за такий самий вузол на іншому боці тіла.
• Оцінюйте розмір за орієнтирами. AAP пропонує порівняння: горошина — близько 6 мм, м’яч для гольфу — близько 3,8 см.
• Важлива динаміка. Шотландська настанова для лікарів радить записувати точний розмір, щільність, рухливість, болючість і зміни шкіри та оглядати вузол повторно, щоб бачити зміни з часом.
• Полегшуйте самопочуття. NHS радить відпочинок, достатнє пиття й при болю парацетамол або ібупрофен; аспірин дітям до 16 років давати не можна.
• Садок і школа. Самі собою збільшені вузли не заразні: після вірусної хвороби дитина може повернутися, коли немає температури й вона почувається достатньо добре.

Лімфаденіт — це запалення самого вузла через інфекцію, зазвичай бактеріальну. Як правило, він однобічний, болючий, шкіра над ним червоніє і стає теплою, може підвищуватися температура. Лікар також дивиться, чи не розм’якшився вузол, чи не обмежені рухи шиї, і шукає джерело інфекції в роті, на шкірі голови або в зубах. Лімфаденіт лікують антибіотиком, а розкривати вузол доводиться рідко. На антибіотику діти зазвичай одужують за 3–4 дні.

Наскільки це терміново, джерела оцінюють по-різному. AAP при почервонінні шкіри над вузлом радить звернутися по допомогу одразу, Raising Children при великому, дуже болючому вузлі із запаленою шкірою — негайно, а пам’ятка NHS West Yorkshire при болю й почервонінні вузла — зв’язатися з лікарем того самого дня.

Коли потрібно до лікаря

Терміново по допомогу, якщо:

• через вузол на шиї дитині важко дихати, ковтати або пити;
• вузол сильно виріс за 6 годин або швидше;
• температура вища за 40 °C або дитина має дуже хворий вигляд;
• дитині важко відкрити рот або голос став приглушеним: це може бути ознакою глибокої інфекції шиї.

Протягом доби, за AAP, якщо вузол 2,5 см і більше або дуже болючий, дитині менше 3 місяців, вузол заважає рухати шиєю, рукою або ногою, болить зуб і збільшений вузол під щелепою або температура тримається понад 3 дні.

Тривожні ознаки, з якими не варто відкладати візит:

• вузол швидко росте;
• вузол твердий або нерухомий;
• вузол над або під ключицею; надключичні вузли AAFP відносить до групи з вищим ризиком пухлини;
• нічна пітливість, коли білизна до ранку мокра, незрозуміла втрата ваги, синці без причини, біль у ногах або кульгавість;
• кровоточивість, сильна втома, втрата апетиту, збільшені вузли в кількох ділянках тіла;
• вузли на шиї разом із температурою, висипом і зміною кольору долонь, стоп, губ або язика — так може проявлятися хвороба Кавасакі;
• немає видимої причини на кшталт нежитю або болю в горлі.

Центр громадського здоров’я України серед тривожних симптомів онкологічних хвороб у дітей називає збільшення лімфовузлів, тривалу незрозумілу втрату ваги, синці, постійну втому, помітну блідість і температуру без видимої причини; один або кілька таких симптомів — привід одразу звернутися до педіатра. NICE радить лікарям розглянути дуже термінове направлення до спеціаліста, протягом 48 годин, якщо в дитини незрозуміло збільшені лімфовузли, з урахуванням температури, нічної пітливості, задишки, свербежу й втрати ваги.

Що означає «тримається надто довго», джерела знову розуміють по-різному:

• NHS: вузли ростуть або не зменшилися за 1 тиждень;
• AAP: вузол збільшений і болючий довше 5 днів — одразу до лікаря, великий вузол тримається довше місяця — плановий візит;
• пам’ятки NHS West Yorkshire і York: вузли понад 2 см довше 6 тижнів потрібно показати спеціалісту.

З температурою те саме: AAP називає приводом звернутися одразу стійку температуру вищу за 38,3 °C, а NHS West Yorkshire — 38 °C і вище довше 5 днів. Якщо дитина вже на антибіотику, а температура тримається довше 2 днів або вузол не зменшився за 5 днів, теж потрібно зв’язатися з лікарем.

Чи потрібні аналізи й УЗД

Якщо дитина має здоровий вигляд, а вузли з’явилися менше 2 тижнів тому, рутинні обстеження не потрібні, зазвичай достатньо спостереження. Настанова NHS Бристоля уточнює: без тривожних ознак аналізи крові, візуалізація й направлення до спеціаліста зазвичай не потрібні, а УЗД «рідко доречне». AAFP підкреслює, що призначати аналізи широким списком майже ніколи не потрібно. Чому «здати все» — погана стратегія, докладніше у статті про те, як оцінювати здоров’я дитини.

Коли лікар може призначити обстеження:

• вузол тримається довше 4 тижнів: AAP допускає УЗД й аналіз крові, AAFP — візуалізацію й аналізи, якщо вузол не минає 4 тижні або є загальні симптоми;
• вузли зберігаються 2–6 тижнів: RCH пропонує розглянути загальний аналіз крові, маркери запалення, аналізи на конкретні інфекції, наприклад вірус Епштейна — Барр, й УЗД шиї;
• є підозра на гнійник: УЗД шиї;
• вузол щільний, нерухомий, тримається довше 6 тижнів або росте на антибіотику: AAFP радить консультацію хірурга й рішення про біопсію.

У дітей першим методом візуалізації при збільшених вузлах вважають УЗД. Воно дозволяє виміряти вузол, але надійно відрізнити доброякісний процес від злоякісного не може.

Антибіотики «про всяк випадок». На віруси антибіотики не діють. Реактивні вузли зазвичай не потребують лікування й минають самі. За пам’яткою NHS West Yorkshire, при вузлах менших за 2 см антибіотики зазвичай не потрібні, а потрібні вони при великому, гарячому, болючому вузлі, тобто при бактеріальному лімфаденіті. Тут є розбіжність: огляд AAFP 2014 року називає допустимим пробний курс антибіотика зі спостереженням 4 тижні при ймовірному реактивному вузлі, тоді як RCH для дитини, яка має здоровий вигляд, робить ставку на спостереження й заспокоєння без обстежень.

І ще одне попередження: до встановлення діагнозу не варто давати кортикостероїди (гормональні препарати), тому що вони можуть замаскувати лімфому або лейкоз і затримати діагноз.

Часті запитання батьків