Боль в животе у ребёнка: когда это стресс, а когда срочно к врачу

Частые причины

Запор. Это одна из самых частых причин боли в животе у детей постарше, и болит обычно внизу живота. Подробно о нём — в отдельной статье «Запор у ребёнка».

Кишечная инфекция. Вирусы и бактерии в кишечнике дают спазмы, рвоту и понос. О кишечной инфекции, рвоте и обезвоживании у нас есть отдельная статья, а о коликах у младенцев — другая.

«Вирус и живот» — когда болит не только кишечник. У ребёнка, который простужен, боль в животе иногда даёт мезаденит: из-за вирусной инфекции увеличиваются лимфоузлы в брюшной полости. Среди частых причин острой боли в животе у детей австралийская клиническая рекомендация называет и респираторные инфекции, в том числе пневмонию.

Стрептококковая ангина. Обычно ею болеют дети старше 2 лет, и кроме больного горла и температуры она может давать боль в животе. По данным Американской академии педиатрии, стрептококковая инфекция горла — причина 10% случаев впервые возникшей боли в животе с температурой.

Инфекция мочевых путей. Чаще всего она встречается у детей 1–5 лет, особенно у девочек. Ребёнку больно писать, он часто ходит в туалет маленькими порциями, в моче может быть кровь, может вернуться ночное недержание.

Мелочи. Живот может заболеть, если ребёнок переел, а маленькие дети иногда жалуются на живот, когда просто голодны. Младшие дети часто называют «болью в животе» тошноту.

Функциональная боль в животе

Что это. Бывает, что живот болит снова и снова, а явной физической причины нет; это может быть связано с тревогой и стрессом — дома, в школе, в садике, с друзьями. Такую боль называют функциональной: пищеварительный тракт чувствительный, но болезни нет. Её механизм объясняют так: нервные сигналы от мозга или кишечника делают ребёнка более чувствительным к боли, и именно в этом связь «кишечник–мозг». Толчком может стать кишечная инфекция или стрессовое событие, например переезд или развод родителей. Американские педиатры называют стресс и переживания самой частой причиной частых болей в животе; к ним склонны чувствительные и очень серьёзные дети. Отдельный вариант — утренние боли в учебные дни, из-за которых ребёнок не идёт в школу.

Как часто. По данным обзора Cochrane, от 4% до 25% школьников жалуются на повторяющуюся боль в животе, достаточно сильную, чтобы мешать повседневной жизни, и у большинства из них физическую причину найти не удаётся. Функциональная боль обычно бывает у детей 4–16 лет, и большинство выздоравливают за несколько недель или месяцев без последствий.

Диагноз ставит врач. По критериям Рим IV («функциональная абдоминальная боль без дополнительного уточнения») боль должна возникать не реже 4 раз в месяц, критерии — выполняться как минимум 2 месяца, а после надлежащего обследования боль не должна полностью объясняться другим заболеванием. Врач расспросит о симптомах, проверит тревожные признаки (потеря веса, плохой рост, температура, сыпь, рвота, артрит), осмотрит ребёнка, назначит анализ крови и анализ кала на кровь и спросит о стрессах дома и в школе.

Расхождение в терминах. Украинская настанова МОЗ (перевод финского руководства Duodecim, обновление 2014 года) пользуется старым понятием «рецидивирующая боль в животе»: боль длится не меньше 3 месяцев и мешает обычной жизни ребёнка. Там же сказано, что чаще всего она бывает в 6–12 лет и в большинстве случаев функциональная. Рим IV требует меньший срок — 2 месяца — и не требует, чтобы боль мешала обычной жизни.

Как помогать. Поддерживайте обычный ритм: школа, спорт, время с семьёй и друзьями. Объясните ребёнку, что серьёзной причины у боли нет и скоро станет лучше, и сосредоточьтесь на занятиях, а не на боли — родительская тревога сама расстраивает детей. Может помочь психолог, который научит ребёнка расслабляться, а если тяжело вам самим — с психологом можно поговорить и родителю. Обзор Cochrane показал, что когнитивно-поведенческая терапия и гипнотерапия могут уменьшать боль в краткосрочной перспективе, но доказательства долгосрочной пользы скудные, а качество данных низкое или очень низкое. Йога и письменное описание своих переживаний на боль не повлияли, а побочных эффектов ни у одного из методов не зафиксировано.

Красные флаги: аппендицит, инвагинация и другое

Аппендицит. Обычно боль начинается в середине живота, около пупка, а через несколько часов перемещается в правую нижнюю часть и усиливается. Она может становиться сильнее при движении, кашле и нажатии. Часто бывают температура, тошнота, иногда рвота, отказ от еды, жидкий стул. Насторожить должно и то, что ребёнок не хочет прыгать, лежит неподвижно, ходит согнувшись и держится за живот. Украинская настанова тоже называет боль при подпрыгивании признаком аппендицита. У детей до 3 лет аппендицит бывает редко, а до 5 лет — нечасто. Зато у детей до 5 лет он может протекать нетипично. Если аппендикс лопнул, боль может ненадолго утихнуть, а потом стать сильной и разлиться по всему животу.

Инвагинация — участок кишки «вворачивается» в соседний. Это самая частая неотложная проблема с животом у детей до 2 лет; чаще всего она бывает в 5–9 месяцев, но случается и у детей постарше. Американская академия педиатрии называет пиковым возрастом 6 месяцев–2 года. Признаки: внезапная сильная боль, ребёнок громко плачет и поджимает колени к груди, затем на время успокаивается, но приступы возвращаются; бывают рвота, в том числе жёлто-зелёной желчью, сонливость и стул с кровью и слизью — «смородиновое желе». Это неотложное состояние: дети, которых лечат в первые 24 часа, обычно полностью выздоравливают.

Перекрут яичка. Чаще всего он бывает в 12–18 лет, но может случиться у мальчика любого возраста. Внезапно сильно болит мошонка, бывают отёк, боль в животе, тошнота или рвота. Чем дольше яичко перекручено, тем труднее его спасти: ориентировочно около 90% при помощи в течение 4–6 часов и около 10% через сутки. Заранее объясните сыну, что о боли «там» нужно сразу сказать взрослым, даже если она стихает. Клиническая рекомендация для врачей требует при боли в животе осматривать половые органы.

Непроходимость, травма, кровь. Рвота зелёной желчью может говорить о непроходимости или завороте кишечника. Срочной помощи требуют и недавняя травма живота, и кровь в стуле или рвоте.

Флаги при повторяющейся боли. Сильная или частая боль, ночная боль, потеря веса, температура, повторная рвота, нарушение глотания, задержка развития и понос с кровью — повод для обследования у специалиста. Боль, которая будит ребёнка, — повод позвонить врачу.

Что делать дома и чего не делать

Покой и наблюдение. При лёгкой боли пусть ребёнок полежит и отдохнёт. Можно предложить посидеть на горшке или унитазе: если получится сходить в туалет, боль может уменьшиться. Помогает поглаживание живота или отвлечение, например книжкой. Если причина безобидная, боль обычно проходит или стихает за 2 часа, а при серьёзной причине, например аппендиците, она усиливается и становится постоянной.

Еда и питьё — источники расходятся. Австралийский детский госпиталь советует поить ребёнка как обычно, а если он голоден — давать что хочет или простую еду вроде крекеров, риса, бананов, тостов, но не заставлять есть. Американская академия педиатрии предлагает только прозрачные жидкости, а при лёгкой боли допускает обычное питание. При подозрении на перекрут яичка не давайте ни еды, ни питья, потому что может понадобиться операция. В больнице врачи решают вопрос о голодании в зависимости от предполагаемого диагноза.

Обезболивающее до осмотра — главное расхождение. Многие боятся, что обезболивающее «смажет» картину аппендицита. Клиническая рекомендация RCH для врачей прямо говорит обратное: адекватное обезболивание нужно, и оно не маскирует серьёзные причины боли. Обзор Cochrane (исследования у взрослых) не нашёл, что опиоидные обезболивающие до постановки диагноза увеличивают риск диагностических ошибок. Памятка RCH для родителей разрешает дать ребёнку парацетамол или ибупрофен. Американская академия педиатрии, наоборот, не советует давать обезболивающие при спазмах в животе — но по другой причине: лекарство может раздражать желудок и усилить боль; жаропонижающее допускается только при высокой температуре. Если боль не проходит после обезболивающего — это сам по себе повод как можно скорее обратиться к врачу.

Слабительные — нет. Американская академия педиатрии не советует давать слабительные при спазмах в животе.

Грелка. В использованных материалах о детской боли в животе грелка не рекомендуется и не запрещается. Общие правила безопасного тепла при болях от канадского детского госпиталя: тепло должно быть тёплым, а не горячим, грелку оборачивают влажным полотенцем, через 5 минут проверяют кожу, снимают через 20 минут и не оставляют ребёнка с грелкой одного.

Когда срочно к врачу

Вызывайте скорую, если ребёнок не может двигаться или слишком слаб, чтобы стоять, или если вы считаете, что его жизнь в опасности. Британская NHS (в общем материале, не только для детей) также советует вызывать скорую, если боль возникла внезапно или очень сильная, живот болит при прикосновении, рвота похожа на кофейную гущу или нет стула и не отходят газы.

Немедленно в больницу, если:

• болит справа внизу, ребёнок не хочет прыгать и лежит неподвижно;
• боль сильная и постоянная, ребёнок не может ничего делать;
• не может идти или ходит согнувшись, держась за живот;
• в стуле кровь или его рвёт кровью;
• рвота зелёной желчью;
• есть подозрение, что ребёнок проглотил предмет, например монету.

Обратитесь к врачу сразу, если:

• болит или отекла мошонка;
• живот болит постоянно (или ребёнок плачет) больше 2 часов;
• была недавно травма живота;
• ребёнку меньше 2 лет;
• у ребёнка диабет, серповидноклеточная анемия или недавняя операция на животе;
• ребёнок выглядит очень больным.

К врачу как можно скорее также, если:

• боль перемещается или не уменьшается после обезболивающего;
• ребёнок не хочет двигаться, бледный, потный, вялый;
• температура выше 38 °C;
• ребёнок отказывается пить, рвота длится больше суток или не удерживается жидкость;
• трудно помочиться;
• болит в паху, там появилось уплотнение, или была травма.

При повторяющейся боли запишитесь к педиатру, если появилась ночная боль, потеря веса, плохой рост, повторная рвота или кровь в стуле. При любой боли дольше суток или если вы просто волнуетесь — покажите ребёнка врачу.

Частые вопросы родителей