Инфекция мочевых путей у ребёнка: как заподозрить и что делать

Почему её легко пропустить

У детей до 2 лет ИМП может почти никак не проявляться, кроме температуры, и необъяснимо высокая температура бывает единственным признаком. Украинская настанова МОЗ описывает типичную картину у младенца так: температура без насморка и кашля, особенно если ребёнок капризничает и выглядит больным, а также рвота, беспокойство или плохой аппетит.

Признаки у малышей часто неспецифичны: температура, рвота, плохое кормление, вялость, раздражительность, слабая прибавка в весе, а у новорождённых ещё и желтуха. Европейская ассоциация урологов уточняет, что у новорождённых плохая прибавка, желтуха или повышенная возбудимость возможны даже без температуры.

Насколько это часто? У детей до 2 лет с температурой без видимой причины ИМП находят примерно в 7% случаев, чаще у младенцев до 6 месяцев, у девочек и необрезанных мальчиков. Среди младенцев до 3 месяцев, которых обследуют из-за температуры, — в 10–17%.

Пропускать ИМП не стоит: у младенцев и малышей риск повреждения почек выше, чем у детей постарше. Риск рубцов в почке растёт с каждым эпизодом: 2,8% после первой ИМП с температурой и около 26% после второй.

Сроки проверки источники называют разные. AAP в руководстве 2026 года советует обследовать на ИМП в течение 72 часов детей от 2 месяцев до 5 лет с необъяснимой температурой или жалобами на мочеиспускание. Больница RCH (Мельбурн) советует врачам думать об ИМП, если температура без очага держится дольше 48 часов. Как мерить температуру и когда она опасна, подробнее в статье о температуре.

Признаки у малышей и у детей постарше

Малыши в подгузниках. Температура, общее недомогание, раздражительность, отказ от еды и питья, рвота.

Дети постарше. При цистите (воспалении мочевого пузыря) бывают боль внизу живота, рвота, болезненное или частое мочеиспускание, кровь в моче, новые «аварии» у ребёнка, который уже ходил на горшок, и невысокая температура. Ребёнок может не успевать добежать до туалета, а моча — быть мутной или неприятно пахнуть. Бывают ночные пробуждения, боль в животе или спине. Если ребёнок снова начал мочиться в постель, подробнее в статье о ночном недержании, а об откатах в приучении — в статье о горшке.

Цистит или пиелонефрит? При инфекции почек (пиелонефрите) температура обычно выше, боль в животе более разлитая, а частое или болезненное мочеиспускание может и не беспокоить. NICE считает поражение верхних мочевых путей вероятным, если в моче есть бактерии и температура 38 °C и выше либо ниже 38 °C, но с болью или болезненностью в пояснице. Если общих симптомов нет, это нижняя ИМП, то есть цистит.

Про запах источники расходятся. NICE включает дурно пахнущую мочу в список признаков, повышающих вероятность ИМП, но подчёркивает, что решение об анализе не принимают по одному признаку. Украинская настанова МОЗ прямо пишет, что замеченное родителями изменение запаха мочи — недостаточный признак инфекции. А вот опрелости, затруднённое дыхание, изменения при осмотре ушей или температура с понятной другой причиной делают ИМП менее вероятной.

Как сдать мочу и поставить диагноз

Без анализа мочи диагноз ИМП не ставят. Мочу собирают до первого приёма антибиотика.

Дети, которые ходят в туалет. Нужна средняя порция мочи: ребёнка подмывают, а мочу собирают, когда струя уже пошла, чтобы она смыла бактерии с кожи.

Малыши. Способов несколько, и оценивают их по-разному:

• Чистый сбор. Мочу ловят в стерильный контейнер прямо во время мочеиспускания; NICE считает этот способ предпочтительным везде, где это возможно. Вызвать мочеиспускание помогает холодное влажное полотенце на низ живота. Вату, марлю и прокладки для сбора мочи NICE использовать не советует.
• Мочеприёмник-пакет. Для посева он не подходит из-за частых ложноположительных результатов и загрязнения: пакет полезен только для того, чтобы исключить инфекцию. Загрязнение достигает 50–60%: отрицательный тест полоской из пакета исключает ИМП, а положительный ненадёжен. Если моча из пакета выглядит инфицированной, диагноз подтверждают пробой через катетер. Тяжело больным детям пакет не ставят, чтобы не задерживать антибиотик. Расхождение: украинская настанова МОЗ (2017) рекомендует пакет для детей в подгузниках и оценивает посев и из такой пробы.
• Катетер. Тонкую трубочку вводят в мочевой пузырь; риск загрязнения ниже, поэтому этот способ чаще используют при подозрении на ИМП. Реже мочу берут иглой прямо из пузыря через живот.

Тест-полоски и посев. У детей от 3 месяцев до 3 лет NICE опирается на полоску: если лейкоцитарная эстераза и нитриты отрицательны, антибиотик не нужен, а если хотя бы одно положительно, мочу отправляют на посев и начинают лечение. У младенцев до 3 месяцев мочу сразу отправляют на срочную микроскопию и посев: у них полоска менее надёжна и может давать ложноотрицательный результат. Посев показывает, какая именно бактерия вызвала инфекцию, и по его результату врач может сменить антибиотик. Окончательный ответ бывает готов через 48 часов.

Лечение и нужно ли обследование после

Антибиотик — только по назначению врача. Чаще всего его дают внутрь, в таблетках или сиропе. Курс обязательно проходят до конца, даже если ребёнку стало лучше: при раннем прекращении инфекция может вернуться. Улучшение обычно наступает через 2–3 дня. Для большинства детей AAP теперь предпочитает курсы 7 дней и короче, но младенцам и детям из групп риска может понадобиться больше.

Когда в больницу — возрастные пороги разные:

• NICE: младенца до 3 месяцев с подозрением на ИМП сразу направляют к педиатру-специалисту, антибиотик вводят парентерально.
• RCH: госпитализировать младенцев до 3 месяцев и всех тяжело больных детей.
• Канадские педиатры и EAU проводят границу на 2 месяцах.
• KidsHealth: в больнице может понадобиться лечить детей до 6 месяцев, а также при тяжёлом состоянии, обезвоживании или рвоте, из-за которой ребёнок не может пить и принимать лекарство.
• Настанова МОЗ: детей до 2 лет с температурой лечат в стационаре с самого начала.

УЗИ почек и мочевого пузыря — главное расхождение. NICE (Великобритания) решает по возрасту и течению болезни:

• до 6 месяцев УЗИ делают в течение 6 недель после первой ИМП, даже если лечение быстро помогло;
• старше 6 месяцев при хорошем ответе на лечение УЗИ рутинно не нужно;
• при атипичной ИМП УЗИ делают во время болезни. Атипичная — это тяжёлое состояние, слабая струя, образование в животе, отсутствие эффекта антибиотика за 48 часов или возбудитель, отличный от кишечной палочки;
• при повторных ИМП УЗИ нужно всем, а сроки зависят от возраста.

Североамериканский подход шире. Прежнее руководство AAP 2011 года касалось детей 2–24 месяцев и в 2021 году было отозвано, а в 2026-м вышло новое — для детей от 8 дней до 5 лет. Американский фонд почек называет УЗИ рекомендованным всем младенцам и малышам после первой ИМП с температурой. Канадские педиатры советуют УЗИ всем детям до 24 месяцев при первой ИМП. Настанова МОЗ — всем детям с ИМП с температурой и всем детям до 2 лет с подтверждённой ИМП. Причину любого обследования врач должен объяснить семье, так что о ней можно смело спрашивать.

Цистография (МЦУГ). Это рентген с контрастом, который показывает, не забрасывается ли моча из пузыря обратно к почкам (пузырно-мочеточниковый рефлюкс). NICE не делает её рутинно: до 6 месяцев — при атипичной или повторной ИМП либо изменениях на УЗИ, а с 6 месяцев до 3 лет её рассматривают, например, при расширении на УЗИ, слабой струе или рефлюксе в семье. EAU предлагает рассмотреть цистографию после первой ИМП с температурой у всех детей до года. Канадские педиатры — при выраженных изменениях на УЗИ.

Профилактические антибиотики. NICE не советует рутинно назначать их после первой ИМП, RCH тоже не рекомендует рутинную профилактику. EAU рекомендует предлагать её детям с риском рецидивов, по данным Американского фонда почек AAP рекомендует её в основном при выраженном рефлюксе, а по настанове МОЗ её назначает педиатр при рецидивах или аномалиях на УЗИ. Кокрейновский обзор 2019 года (16 исследований, около 2000 детей): длительный приём антибиотика может снижать риск повторной ИМП, но польза, вероятно, небольшая, и её взвешивают против риска устойчивости бактерий; достоверность данных низкая.

Профилактика и когда срочно к врачу

• Лечить запор. NICE рекомендует после ИМП лечить запор и нарушения мочеиспускания, а лечение запора уменьшает число рецидивов. Подробнее — в статье о запоре.
• Не терпеть. Учите ребёнка идти в туалет, когда хочется. У ребёнка должен быть доступ к чистому туалету, чтобы не откладывать мочеиспускание.
• Пить достаточно в течение дня.
• Гигиена. Подмывать и вытирать спереди назад, особенно девочек, вовремя менять испачканные подгузники и выбирать хлопковое бельё, избегать пены для ванн и ароматизированного мыла.

Клюква. Кокрейновский обзор 2023 года (5 исследований, 504 ребёнка) пришёл к выводу, что клюквенные продукты, вероятно, снижают у детей риск ИМП с симптомами, подтверждённой посевом. AAP осторожнее: нужны дополнительные исследования. Для лечения уже начавшейся инфекции клюква не подходит, а в таких продуктах бывает много сахара.

Когда срочно к врачу:

• младенец до 3 месяцев с подозрением на ИМП — сразу к педиатру; о температуре у младенцев подробнее в статье о температуре;
• у младенца с температурой плохой аппетит, повторная рвота или необычная раздражительность;
• ребёнок не пьёт, есть признаки обезвоживания или рвота не даёт принять лекарство;
• температура с ознобом, особенно с болью в спине или боку;
• ребёнок сонливый, спутанный или с трудом говорит — вызывайте скорую;
• через 48 часов лечения нет улучшения.

ИМП может повториться, поэтому при новых признаках обращайтесь к врачу без промедления.

Частые вопросы родителей